본문내용
1. 혈관통로: 투석혈관 및 관리
1.1. 동정맥루(arteriovenous fistula)
혈액투석을 하기 위해서는 분당 200ml 이상(200-400ml/min정도의 안정된 순환이 요구됨)의 혈액을 몸에서 빼내어 필터로 걸러낸 후 다시 몸 속으로 넣어 주어야 하는데 일반 말초 혈관으로는 충분한 혈액을 빼내기 힘들고 혈관이 쉽게 손상되어 막히는 등 혈액투석 치료에 적합하지 않아 체내의 동맥과 정맥을 연결하여 주는 수술이 요구됩니다. 이러한 수술은 부분마취로 수술실에서 하게 되며 수술 부위는 대부분이 시계를 차는 위치인 손목부위이지만 더 위쪽에 만들기도 합니다. 혈관수술을 하게 되면 체내의 정맥 혈관에 동맥혈이 흐르게 되어 팔의 정맥이 커지고 강해지게 되므로 수술 부위를 만져보면 찌릿찌릿하거나 윙윙거리는 느낌이 느껴지며, 수술 부위에 귀를 대고 들어보면 휘이익 휘이익 거리는 소리가 들립니다. 이러한 느낌과 소리가 있어야 수술이 잘 된 것이며, 보통 수술 후 최소 한달(당뇨 환자의 경우 2달) 이상이 지나야 사용하게 됩니다. 일부 환자의 경우 혈관 상태가 좋지 않아 인조혈관(그라프트)을 삽입하여야 하는 경우도 있습니다. 이처럼 동정맥루는 영구적인 혈관통로로 상당한 기간 동안 사용될 수 있는 장점을 갖고 있지만, 수술 후 합병증 발생 가능성이 있어 지속적인 관리와 모니터링이 필요합니다"
1.2. 동정맥 인조혈관(arteriovenous graft)
동정맥 인조혈관(arteriovenous graft)은 혈액투석을 위해 체내의 동맥과 정맥을 인공적으로 연결한 것이다. 전완이나 상완의 피하에 이식되며, 팔이 사용될 수 없는 일부 상황에서는 가슴이나 다리 쪽이 사용된다. 인조혈관은 하나의 끝이 동맥에, 하나의 끝이 정맥에 연결된다. 혈류의 방향은 동맥에서 정맥으로 향한다.
인조혈관은 다양한 형태로 이식되는데, 직선형이나 고리형, 곡선형 등이 있다. 인조혈관 물질은 주로 합성 소재인 폴리테트라플로오로 에틸렌이나 폴리우레탄으로 만들어진다. 동정맥 인조혈관은 이식 후 2~6주 내에 조기 사용될 수 있다. 이식된 후 인조혈관을 둘러싸고 있는 조직이 인조혈관을 향해 자라나면서 인조혈관을 안정화시킨다.
동정맥루와 동정맥 인조혈관, 정맥도관의 장단점을 비교해 보면, 동정맥루는 영구적이고 높은 개방성, 수십 년 사용 가능, 가장 높은 혈류속도, 낮은 합병증률 등의 장점이 있다. 그러나 정맥의 확장/성숙 실패, 바늘 천자가 어려움, 미용상 문제 등의 단점도 있다.
동정맥 인조혈관은 영구적이고 바늘 천자 가능 부위가 많으며, 인조혈관 형성 가능 부위가 많다는 장점이 있다. 하지만 감염률이 높고, 인조혈관 소재로 인한 거부 반응, 혈전 발생률 등의 단점이 있다.
정맥도관은 즉시 사용 가능하고 내부 통로 성숙기간 동안 사용 가능한 장점이 있지만, 높은 감염률, 낮은 사용 가능 기간, 부적절한 혈류, 부적절한 투석으로 인한 위험성이라는 단점이 있다.
이처럼 각 혈관통로 유형에는 장단점이 있기 때문에, 환자의 상태에 따라 적절한 혈관통로를 선택해야 한다. 동정맥루가 어려운 경우 동정맥 인조혈관을 적용하면 된다.
1.3. 정맥도관(central venous catheter)
정맥도관(central venous catheter)은 카테터의 끝이 흉부에 있는 가장 큰 정맥인 오른쪽 심방이나 복부의 대정맥에 위치하게 되는 중심정맥 도관을 말한다. 정맥도관은 환자와 투석기 사이의 혈액순환을 위한 이중내강으로 구성되며, 카테터의 동맥가지(투석기에 혈액을 운반하는)는 혈액의 재순환을 막기 위해 정맥가지 보다 더 짧다. 내강의 구멍은 직경이 4-6mm이며 고혈류 속도를 조절하고 혈전 형성을 방지한다. 또한 고혈류 속도 시 허탈을 막기 위해 경직성 카테터로 제작된다. 때때로 움직임이 있는 어깨와 목 주위에 위치하므로 유연하고 강한 재질로 만들어진다. 정맥 공기색전증을 감소시키기 위해 안전한 출구잠금장치가 있다. 터널식 카테터의 경우 데이크론커프가 출구 가까이에 위치하여 조직이 자라서 카테터를 제자리에 고정한다.
정맥도관에는 경정맥, 쇄골하정맥, 대퇴정맥 등 다양한 종류가 있다. 경정맥 도관은 약 4주, 쇄골하 정맥 도관은 약 6개월, 대퇴정맥 도관은 약 1주 정도 사용할 수 있다. 정맥도관은 급성신부전 환자, 적절한 영구적 통로가 준비되어 있지 않은 만성 신부전 환자, 일시적인 혈액투석이 필요한 복막투석 환자, 이식 수여자, 혈장 교환법이나 혈액관류가 필요한 환자, 지속적인 신장 대체 치료를 받고 있는 환자, 응급투석의 혈관 확보 및 복막투석 환자 등에서 사용된다.
정맥도관 관리 시 내경정맥, Perm 도관은 매 투석 또는 필요할 때마다 투석실 간호사가 드레싱을 하고, 도관의 각 내강을 흡인하여 heparin을 섞은 생리식염수로 세척한다. 대퇴정맥 도관은 48시간 이내에 다음 투석이 예정된 경우 도관에 heparin을 채워두며, 48~72시간 후에는 도관을 제거하는 것이 감염예방에 도움이 된다.
정맥도관 관련 합병증으로는 쇄골하 동맥 천공, 기흉, 혈흉, 상대정맥 천공 등이 있고, 도관이나 가이드 와이어가 너무 깊이 삽입되면 심내막이 자극되어 부정맥이 나타날 수 있다. 또한 삽입 이후에는 감염, 도관의 응고, 혈전, 쇄골하 정맥의 협착 등이 발생할 수 있다. 대퇴정맥 도관의 경우 빨리 제거하므로 감염과 응고는 큰 문제가 아니나 삽입 동안 대퇴정맥이 천공될 수 있다.
정맥도관 관리를 위해서는 도관 삽입 시 최대한 무균의 방어상태를 유지하고, 매 투석 시 염증 유무를 확인하며, 멸균 드레싱을 시행해야 한다. 튜브의 캡과 포트의 출입구는 투석시작과 끝에 소독된 거즈로 싸주어야 하고, 삽입부위는 매번 투석 이후에 소독해야 한다. 막힌 도관에는 절대로 식염수를 주입하지 않으며, Heparin을 투석 이후에 도관의 입구에 따라 주입해야 한다. 이와 같이 정맥도관 관리와 합병증 예방을 위한 간호중재가 매우 중요하다고 할 수 있다.
1.4. 정맥도관의 관리와 간호
정맥도관의 관리와 간호는 중환자 간호에 있어서 매우 중요한 부분이다. 정맥도관은 급성신부전 환자, 중증 환자, 수술 환자 등에게 필수적으로 사용되며 적절한 관리와 간호가 이루어지지 않을 경우 심각한 합병증이 발생할 수 있기 때문이다.
정맥도관의 종류에는 경정맥, 쇄골하정맥, 대퇴정맥 도관이 있다. 경정맥 도관은 약 4주, 쇄골하정맥 도관은 약 6개월, 대퇴정맥 도관은 약 1주 동안 사용할 수 있다. 정맥도관은 급성신부전 환자, 적절한 영구적 통로가 준비되어 있지 않은 만성신부전 환자, 일시적인 혈액투석이 필요한 복막투석 환자, 이식 수여자, 혈장 교환법이나 혈액관류가 필요한 환자, 지속적인 신장 대체 치료를 받고 있는 환자, 응급투석의 혈관 확보 및 복막투석 환자 등에게 사용된다.
정맥도관 관리 시 매우 중요한 점은 도관의 삽입 부위 감염 예방이다. 도관 삽입 시 최대한 무균적인 방법으로 시행하고, 매 투석 시 도관 삽입부위를 소독한다. 또한 도관의 각 내강을 생리식염수로 세척하고 heparin을 주입하여 도관의 개방성을 유지한다.
내경정맥 도관이나 Perm 도관의 경우 매 투석 시 드레싱을 시행하고 도관의 각 내강을 흡인하여 내용물을 제거한 후 heparin을 섞은 생리식염수로 세척한다.
대퇴정맥 도관의 경우 48시간 이내에 다음 투석이 예정된 경우 도관에 heparin을 채워두고, 48~72시간 후에는 도관을 제거하는 것이 감염 예방에 도움이 된다.
정맥도관 관련 합병증에는 쇄골하 동맥 천공, 기흉, 혈흉, 상대정맥 천공 등의 삽입 합병증과 감염, 도관의 응고, 혈전, 쇄골하 정맥의 협착 등이 있다. 대퇴정맥 도관의 경우 대퇴정맥 천공이 발생할 수 있다.
이러한 합병증을 예방하기 위해서는 도관 삽입 시 최대한 무균적인 방법으로 시행하고, 매 투석 시 염증 유무를 확인하며, 멸균 드레싱을 시행한다. 또한 도관의 캡과 포트의 출입구를 투석 시작과 끝에 소독된 거즈로 싸주어야 한다. 삽입부위에 발적 또는 고름이 나오면 즉시 기록하고 의사에게 보고해야 한다.
정맥도관 관리에 있어서 간호사의 역할은 매우 중요하다. 간호사는 도관 삽입 부위의 감염 예방을 위해 철저한 무균술을 지켜야 하며, 도관의 개방성 유지, 합병증 예방 및 관찰, 환자/보호자 교육 등을 수행해야 한다. 정맥도관을 가진 환자에게 발생할 수 있는 다양한 합병증을 예방하고 조기에 발견하여 적절한 중재를 제공하는 것이 간호사의 핵심적인 역할이라고 할 수 있다.
2. 신체계통별 신체 사정
2.1. 신경계
신경계의 사정에서는 의식수준(level of consciousness), 동공 반사, 사지 운동기능 등을 평가하는 것이 중요하다.
먼저 의식 수준은 글래스고 혼수척도(Glasgow Coma Scale)를 사용하여 평가한다. 이는 눈 뜨기, 운동 반응, 언어 반응의 3개 영역을 점수화하여 전반적인 뇌기능 상태를 나타내는데, 총점 15점이 정상이며 7점 이하는 혼수 상태를 의미한다.
동공 반사는 동공의 크기, 모양, 대칭성, 빛에 대한 반응을 확인한다. 동공 크기가 정상 범위(2-3mm)를 벗어나거나 비대칭, 빛 반사가 저하되어 있다면 중추신경계 이상을 의심할 수 있다. 아트로핀, 모르핀 등 일부 약물도 동공 크기에 영향을 줄 수 있으므로 이를 고려해야 한다.
사지 운동기능은 근력, 근긴장도, 감각, 운동 협조성 등을 평가한다. 환자가 지시에 따라 움직일 수 있다면 주먹 쥐기, 발등 굽히기 등의 간단한 동작으로 사지의 운동 능력을 확인한다. 환자가 반응이 없다면 통증 자극에 대한 반사 반응을 관찰한다.
이와 함께 뇌척수액 검사, 뇌 영상 검사 등을 통해 신경계 질환의 진단 및 경과 관찰을 할 수 있다. 혈액 검사에서는 전해질, 요 전해질, 삼투질, 요비중 등을 확인하여 의식 변화의 원인을 파악할 수 있다.
중환자의 경우 의식 저하, 동공 이상, 운동장애 등 신경계 증상이 흔히 발생할 수 있다. 따라서 간호사는 신경계 사정을 체계적으로 실시하고, 변화를 지속적으로 관찰하여 신속한 중재가 이루어지도록 해야 한다.""
2.2. 심혈관계
심혈관계 사정에서는 혈압, 심박동, 리듬 등의 신속 입원 검사결과를 재확인하고, 비정상 T파와 ST분절의 변화를 알아보기 위해 심전도를 사정한다"" 심전도에서 PR, QRS와 QT간격과 QTc 크기를 파악하여 심근손상, 전기 전도 문제, 전해질 불균형의 비정상 상태나 징후를 기록한다"" 맥압을 기록하며, 동맥내압 측정장치가 삽입되어 있다면 동맥내압 측정치와 커프압을 비교한다"" 피부의 색깔과 온도를 기록하며, 입술, 점막, 말단사지에 특별히 주의를 기울인다"" 손톱색과 모세혈관 재충전을 사정한다"" S1과 S2 심음의 질, 심음 강도, 심잡음, 째깍음 또는 마찰음과 같은 비정상 심음 존재를 확인하기 위해 청진한다"" 0~+4 척도를 이용하여 말초맥박의 진폭과 질을 촉진한다"" 전해질 수준, 전혈 검사, 응고 검사, 지질 분석은 심혈관 계통의 이상을 평가하기 위한 일반적인 임상병리 검사이다"" 심장효소 수준(troponin, creatine kinase-MB, B natriuretic peptide)은 흉통을 호소하거나 훙부 외상이 의심될 때 확인한다"" 12-유도 심전도는 환자의 주요 입원 사유(예를 들어 흉통 호소, 불규칙한 리듬, 외상이 의심되는 심근 타박상)이기 때문에 또는 필요시 향후 검사결과와 비교하기 위한 기준을 마련하기 위해 모든 환자들에게 실시한다"" IV 카테터의 종류, 크기, 위치를 기록하고 카테터의 개방성을 확인한다"" 혈관수축제나 항부정맥제 같은 약물을 지속적으로 투여하려면 적절한 크기의 혈관으로 투여되는지 그리고 모든 피기백(piggyback) IV 용액과 같이 투여할 수 있는지 확인한다"" 모든 모니터링 장치의 경고 파라미터에 적절한 한계값이 입력되어 있고 작동상태인지 확인한다"" 동맥, 중심정맥, 폐동맥 카테터와 같은 침습적인 모니터링 선의 크기와 위치를 기록한다"" 적절한 관류용액이 매달려 있고, 관류용액 주머니에 정확한 압력이 가해졌는지 확인한다"" 적절한 해부학적 표식자와 침습선을 같은 높이로 위치하도록 하고, 필요시 영점을 맞춘다"" 폐동맥 카테터의 경우, 안내도관의 크기와 카테터에서 안내도관이 빠져 나온 곳을 표시한 부분까지의 길이(cm)를 기록한다"" 정상 압력과 비교하여 그리고 환자의 잠재적인 병태생리 측면에서 혈역학적 압력을 해석한다"" 파형의 질(예 : 꺽이거나 과도공명인지)과 파형이 침습 카테터의 해부학적 위치에서 예상되는 특성과 부합하는지를 결정하기 위해 파형을 사정한다""
2.3. 호흡기계
호흡기계에 대한 신체 사정은 산화와 환기 상태를 평가하는데 중점을 두고 있다"".
호흡수, 리듬, 흉벽 움직임의 대칭성 등을 재사정하며, 환자가 생산적 기...
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22