본문내용
1. 투석환자의 혈관관리
1.1. 혈액투석의 필요성과 동정맥루
혈액투석을 하기 위해서는 분당 200ml 이상의 혈액을 몸에서 빼내어 필터로 걸러낸 후 다시 몸 속으로 넣어 주어야 하는데 일반 말초 혈관으로는 충분한 혈액을 빼내기 힘들고 혈관이 쉽게 손상되어 막히는 등 혈액투석 치료에 적합하지 않아 체내의 동맥과 정맥을 연결하여 주는 수술이 요구된다"이다.
이러한 수술은 부분마취로 혈관수술을 하게 되면 체내의 정맥 혈관에 동맥혈이 흐르게 되어 팔의 정맥이 커지고 강해지게 되므로 수술 부위를 만져보면 찌릿찌릿하거나 윙윙거리는 느낌이 느껴지며, 수술 부위에 귀를 대고 들어보면 휘이익 휘이익 거리는 소리가 들린다"이다.
이러한 느낌과 소리가 있어야 수술이 잘 된 것이며, 보통 수술 후 최소 한달(당뇨 환자의 경우 2달) 이상이 지나야 사용하게 된다"이다.
일부 환자의 경우 혈관 상태가 좋지 않아 인조혈관을 삽입하여야 하는 경우도 있다"이다.
1.2. 수술 전 검사
수술 전 검사에 대한 내용은 다음과 같다.
혈관 접근로 수술에 이용되는 혈관의 상태가 나쁜 경우 일차 개통 실패로 이어지게 되는데 동반질환이 있는 환자의 경우 가능성이 높다. 혈관의 상태를 알기 위한 방법은 기본적인 신체 진찰에서부터 초음파 동맥 영상촬영, 동맥 영상촬영, magnetic resonance angiography (MRA) 등의 방법이 있다. 진찰을 통해 원위 동맥의 맥박을 확인하고 상지의 표재 정맥의 직경을 확인해야 한다. 양측 상지의 동맥의 맥박이 정상인지 확인이 필요하며 palmar arch가 정상으로 잘 개통되어 있는지를 확인하는 Allen test를 시행하여야 한다. 초음파로 혈관 상태를 확인하는 것은 AVF의 성공 가능성을 높여준다. 수술전 진찰만으로 수술할 경우 실패할 가능성이 25%인 반면 초음파를 이용하여 수술전 혈관 상태를 파악하고 수술할 경우 radiocephalic AVF으로 수술하게 되는 것이 14%에서 63%로 증가했고 1차 성숙 실패가 36%에서 8%로 감소하였다.
1.3. 혈관접근로의 선택
1.3.1. 자가 동정맥루 조성
자가 동정맥루 조성은 혈액투석을 위한 혈관접근로 중 가장 선호되는 방법이다. 팔목의 Radial-cephalic AVF는 혈관접근로 생성 시 우선적으로 고려해야 할 방법이다.
Radial-cephalic AVF가 적절하게 성숙된다면, 가장 적은 합병증과 중재술 비율을 보인다. 하지만 고령, 당뇨병, 심혈관 질환 등이 동반될 경우 높은 조기 폐색과 미성숙의 합병증이 많이 발생할 수 있다.
말초혈관이 가늘고 동맥경화증 등의 질환으로 Radial-cephalic AVF가 어려울 경우 팔꿈치나 상지 근위부에 Brachial-cubital/cephalic/basilic AVF를 만들 수 있다. 이 경우에도 충분한 혈류가 생성되어 효율적인 투석을 시행할 수 있고, 혈전증과 감염의 발생률도 낮은 편이다. 다만 high-flow AVF로 인해 원위부 저관류, 수부 괴사, 관상동맥 질환이 있는 환자 등에서 고혈류 심부전을 유발할 수 있다는 단점이 있다.
1.3.2. 인조혈관
인조혈관(AVG)에서는 협착, 혈전증, 감염 등과 같은 합병증이 더 흔히 발생하므로 자가혈관(AVF)보다 더 엄격한 관리가 필요하다. 인조혈관은 자가혈관과 비교하여 대부분 피하에 얕게 매몰되어 있기 때문에 피부에서 쉽게 인식 가능한 경우가 많다. 고리형 인조혈관의 경우 초음파검사 또는 인조혈관 임의의 부분을 검사자의 손가락으로 압박하고 양쪽의 박동을 촉진하여 확인한다. 압력이 느껴지는 쪽이 동맥, 박동이 소실되는 쪽이 정맥이다. 빈번하게 동일한 곳을 집중적으로 천자하는 경우에는 인조혈관의 섬유구조가 파괴되고 가성동맥류가 발생하여 부풀어 오를 수도 있다. 피부가 얇아져 있는 상태에서 검푸른 혹은 붉은 색조를 띠거나 혈류에 의한 진동이 피부 바로 아래에서 촉지 되는 경우에는 급성 파열의 위험이 크기 때문에 긴급조치가 필요할 수 있다. 인조혈관 대부분의 협착은 정맥 유출부, 즉 인조혈관에 문합된 자가정맥에 생기는 경우가 많다. 협착의 동맥쪽은 thrill이 약해지거나 박동상태로 되는 경우가 많다. 반대로 협착의 정맥쪽에서는 오려 떨림(thrill)이 강하게 느껴지는 경우가 많다.
1.4. 혈관접근로 초기 실패와 중재
혈관접근로 수술에 이용되는 혈관의 상태가 나쁜 경우 일차 개통 실패로 이어지게 되는데 동반질환이 있는 환자의 경우 가능성이 높다"" 혈관의 상태를 알기 위한 방법은 기본적인 신체 진찰에서부터 초음파 동맥 영상촬영, 동맥 영상촬영, magnetic resonance angiography (MRA) 등의 방법이 있다"" 진찰을 통해 원위 동맥의 맥박을 확인하고 상지의 표재 정맥의 직경을 확인해야 하며, 양측 상지의 동맥의 맥박이 정상인지, palmar arch가 정상으로 잘 개통되어 있는지를 확인하는 Allen test를 시행하여야 한다"" 초음파로 혈관 상태를 확인하는 것은 AVF의 성공 가능성을 높여준다"" 수술전 진찰만으로 수술할 경우 실패할 가능성이 25%인 반면 초음파를 이용하여 수술전 혈관 상태를 파악하고 수술할 경우 radiocephalic AVF으로 수술하게 되는 것이 14%에서 63%로 증가했고 1차 성숙 실패가 36%에서 8%로 감소하였다""
AVF 성공률은 수술 전 혈관 상태의 검사, 수술 중 혈관의 이완상태, 수술 후 추적 관찰 등의 영향을 받는 것으로 알려져 있다"" 수술 후 1일에서 7일 사이에 시행한 혈관초음파 검사상 AVF의 혈류량이 400ml/min 보다 작은 경우 AVF 성숙하지 않을 수 있다"" 유입 동맥의 협착 등이 있을 경우 AVF 의 성숙이 실패할 수 있다"" 성숙 실패가 의심되는 경우 혈관조영술, 혈관초음파등으로 진단 할 수 있다""
수술 후 혈관 관리로는 수술 부위 청결, 건조하게 유지하며 1일 1회 동정맥루 진동 확인, 동정맥루 진동 없거나 발적, 부종, 통증등을 관찰해야 한다"" 수술 직후는 팔이 붓고 아프지만...
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