본문내용
1. 서론
1.1. 사례연구의 필요성 및 목적
뇌는 우리 신체의 가장 중심이 되는 곳이라 해도 과언이 아니다. 사고, 기억, 판단, 감각, 운동, 인지, 대화, 행동과 인격을 관장하는 중추로서 환경의 변화를 수용하여 해석하고 반응함으로써 신체와 정신을 통합하고 조절한다. 즉, 신체 내·외부에서 일어나는 여러 자극을 받아들이고 지각, 감각, 운동과 정신작용을 통해 적절하게 반응함으로써 여러 계통의 신체 기능에 직접적인 영향을 미친다. 중요한 기관이기 때문에 그만큼 복잡하고 손상을 받을 경우 치명적인 결과를 가져오기도 한다.
지주막하출혈은 대부분 뇌동맥류의 파열로 생기며 뇌동맥과 정맥의 기형, 두부 외상 등이 원인이 되는 수도 있다. 초기에 적절히 치료하지 못할 경우 합병증이 생길 가능성과 사망률이 매우 높은 질환이다. 대개 55세에서 65세에 호발한다. 현대사회에서 고혈압, 고지혈증, 비만, 과도한 음주, 흡연 등의 문제가 대두되고 있고 이에 따른 질병으로 뇌출혈이 크게 늘어나도 있기에 급성기 때의 올바르고 적절한 간호중재가 대상자의 예후를 좌우하는데 큰 역할을 하기 때문에 본 사례연구를 통해 알아보고자 한다."
1.2. 문헌고찰
1.2.1. 지주막하출혈(Subarachnoid hemorrhage)
지주막하출혈(Subarachnoid hemorrhage)은 대뇌 혈관이 새거나 터져서 지주막하로 혈액이 들어갈 때 발생한다. 외상성 지주막하출혈은 외상성 뇌손상으로 인해 발생한 것이고 자발성 지주막하 출혈은 두개내 동맥류나 뇌정맥 기형 등으로 인해 발생하는 것이다. 자발성 지주막하 출혈의 기타 원인으로는 뇌종양, 혈액이상, 항응고 치료 등을 들 수 있다. 사망률은 약 50% 이며, 1/3 이상의 환자가 병원에 입원하기 전에 사망한다. 지주막하 출혈에서 살아난 환자 중 20~50%는 영구적 신경장애로 고통받는다.
자발성 지주막하출혈(S-SAH)은 비정상적인 동맥이나 정맥이 파열되어 혈액이 지주막 아래의 공간이나 뇌실로 유입된 상태이다. 성인의 경우는 동맥류가 지주막하 출혈의 가장 흔한 원인이다. 동맥류에는 선천성과 발달성의 두가지가 있다. 동맥류는 혈관의 중간막이 약화됨으로써 일어나며, 동맥의 근육벽이 약하면 주머니 모양이나 딸기 모양의 구조를 형성하게 된다. 이러한 유형의 동맥류의 발생을 촉진하는 요인으로는 흡연, 고혈압, 동맥경화증, 알코올 남용, 자극적 약물의 남용, 노화 등을 들 수 있다. 두개내동맥류는 척추동맥이나 기저 동맥과 같은 후대뇌 순환계보다는 전대뇌순환계(내경동맥 및 그 분기점- 즉 전대뇌동맥과 중대뇌동맥으로 갈라지는 분기점, 후대뇌동맥)에 많이 발생한다.
동맥류는 혈관 분지점이 혈액의 흐름에 의해 가장 충격이 많은 부위이기 때문에 이 부위의 혈관 내벽이 손상되고 혈류의 교란과 진동에 의해 더욱 혈관벽이 약화된다. 그 결과 혈관벽의 두께가 감소되고 동맥류의 크기가 증가된다.
동맥류는 무증상으로 발견되기도 하지만, 일단 출혈이 발생하게 되면 증상은 갑작스러우면서 정도가 매우 심해진다. 대상자는 즉시 의식을 잃을 수도 있으나 혼돈상태를 보이다가 몇 시간 내에 무의식 상태에 빠질 수도 있다. 또는 의식은 계속 명료한 상태를 유지할 수도 있다. 임상증상으로는 목의 경직과 통증, 구토, 요통 등의 뇌막자극증상이 나타나며, 운동 및 감각장애, 언어장애, 뇌신경장애 등의 국소적 증상이 관찰될 수 있다. 지주막하 출혈의 심한 정도를 구분하는 여러 분류 도구로는 Hunt-Hess 도구와 Fisher 도구가 있다.
지주막하 출혈의 진단은 비조영제 CT 촬영을 통해 이루어지며, 소량의 출혈이 관찰되지 않는 경우 요추천자를 시행하여 확인한다. 동맥류의 존재, 위치, 형태 등을 확인하기 위해 디지털 공제 혈관 촬영술이나 CT 혈관 촬영술이 시행된다. 경두개 도플러검사는 혈관경련을 확인하는 데 도움이 된다.자발성 지주막하출혈의 주된 치료는 동맥류의 폐쇄이다. 개두술을 통해 동맥류 경부를 동맥류 클립으로 묶어 혈류를 차단하는 동맥류 경부 직접 결찰술이 가장 이상적인 방법이다. 그러나 경우에 따라서는 경부 직접 결찰이 곤란할 때도 있어 포착, 근위동맥 결찰, 포장, 우회술 등의 다른 방법이 실시된다. 최근에는 코일을 이용한 혈관내 치료도 시행되고 있다. 수술 후에는 혈관 연축과 수두증 등의 합병증 예방을 위해 약물 치료가 병행된다.
자발성 지주막하출혈이 아닌 경우에는 그 발병 원인에 따라 보존적 치료 및 수술적 치료가 결정된다. 지주막하 출혈 환자의 간호에서 가장 중요한 것은 재출혈의 방지이다. 이를 위해 안정, 진통제와 진정제 투여, 혈압 조절 등의 중재가 필요하다. 수술 전후로는 활력징후, 의식수준, 신경 증상 등을 면밀히 관찰해야 하며, 합병증 예방과 관리에 주력해야 한다.
1.2.2. 원인
지주막하출혈의 원인은 크게 자발성 출혈과 외상성 출혈로 구분된다. 자발성 출혈은 동맥류나 뇌혈관 기형이 파열되어 발생하며, 외상성 출혈은 외부 외상으로 인해 발생한다."
자발성 지주막하 출혈의 가장 큰 원인은 동맥류의 파열이다. 성인의 경우 동맥류가 지주막하 출혈의 가장 흔한 원인으로, 전체의 약 80%를 차지한다. 동맥류는 혈관의 중간막이 약화되어 혈관이 부풀어 올라 주머니 모양 또는 딸기 모양을 형성하게 되는데, 이러한 동맥류는 선천성 요인과 후천적 요인의 복합적인 작용에 의해 발생한다.
선천성 요인으로는 혈관벽의 구조적 약화, 유전적 요인 등이 있으며, 후천적 요인으로는 고혈압, 동맥경화증, 흡연, 과도한 음주, 외상 등이 있다. 특히 고혈압과 동맥경화증은 혈관벽을 약화시켜 동맥류 형성을 촉진하는 주요 요인이다. 또한 나이가 들수록 동맥경화가 진행되어 동맥류가 발생할 위험이 높아진다.
그 외에도 뇌 동정맥 기형, 동맥 박리, 뇌혈관염, 응고 장애 등도 자발성 지주막하 출혈의 원인이 될 수 있다. 뇌 동정맥 기형은 혈관의 구조적 이상으로 인해 출혈이 발생하며, 동맥 박리는 혈관 벽의 파열로 출혈이 일어나는 경우이다. 뇌혈관염은 혈관 벽의 염증으로 인해 혈관이 손상되어 출혈이 발생하고, 응고 장애는 혈액이 잘 응고되지 않아 출혈이 유발되는 경우이다.
반면 외상성 지주막하 출혈은 외부로부터의 충격이나 외상으로 인해 발생한다. 두부 외상이나 교통사고, 추락 사고 등으로 인해 뇌 혈관이 손상되어 출혈이 발생하는 것이다.
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