간호관리학 - 투약오류 사례에 대한 개선안과 느낀점

최초 생성일 2026.03.15

1. 해당 사례 경위
2. 재발방지 개선안

2.1. 병원측면
2.2. 처방의사 측면
2.3. 약사 측면
2.4. 간호사 측면
2.5. 환자 및 보호자 측면
3. 느낀 점

내용

1. 해당 사례 경위
투약오류는 의료현장에서 발생할 수 있는 가장 심각한 환자안전 문제 중 하나로, 예방 가능한 사건임에도 불구하고 여전히 빈번하게 발생하고 있다. 본 사례는 종합병원 내과병동에서 발생한 실제 투약오류 사건으로, 당뇨병 환자에게 인슐린을 투여하는 과정에서 발생하였다. 환자는 65세 남성으로 제2형 당뇨병 진단을 받고 입원 치료 중이었으며, 혈당 조절을 위해 매일 아침 식전 인슐린 주사를 처방받은 상태였다. 담당 간호사는 야간 근무 중 인수인계를 받으면서 해당 환자의 인슐린 용량이 10단위에서 20단위로 증량되었다는 정보를 확인하였다.
그러나 실제 투약 시행 과정에서 간호사는 전자의무기록(EMR)에 입력된 처방을 재확인하지 않고 인수인계 내용만을 토대로 투약을 준비하였다. 문제는 인수인계 과정에서 전달된 정보가 다른 환자의 처방 변경 사항이었다는 점이다. 해당 환자의 실제 처방은 10단위로 유지되고 있었으나, 간호사는 20단위를 준비하여 투여하였다. 투약 후 약 2시간이 경과한 시점에서 환자는 식은땀, 떨림, 어지러움 등의 저혈당 증상을 호소하였고, 즉시 시행한 혈당 검사 결과 40mg/dL의 심각한 저혈당 상태가 확인되었다. 응급 처치로 50% 포도당 용액을 정맥 투여하고 지속적인 모니터링을 실시한 결과, 환자의 혈당은 정상 범위로 회복되었으나 이 과정에서 환자와 보호자는 상당한 불안과 고통을 경험하였다.
사건 발생 후 실시된 근본원인분석(RCA)에서는 여러 가지 문제점이 도출되었다. 첫째, 인수인계 과정에서 구두 정보에만 의존하고 전자의무기록을 통한 재확인 절차가 생략되었다. 둘째, 투약 준비 시 바코드 스캔 시스템을 사용하지 않았으며, 이는 야간 시간대 업무 과중으로 인한 절차 생략이었다. 셋째, 고위험 약물인 인슐린 투여 시 이중 확인 프로토콜이 제대로 이행되지 않았다. 넷째, 병동 내 인슐린 보관 및 관리 체계가 명확하지 않아 다른 환자의 인슐린과 혼동될 가능성이 존재하였다. 이러한 복합적인 요인들이 결합되어 투약오류가 발생하였으며, 다행히 신속한 대응으로 ...

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