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1. 서론
1.1. 간호기록의 목적
간호기록의 목적은 의사소통, 간호계획, 연구, 감사, 교육, 통계자료, 법적문서이다. 간호기록은 대상자 치료에 참여하는 간호사들로 제한하여 작성하며, 검정색 볼펜 사용, 내용 작성자의 서명, 빈칸 처리, 정확성, 공용 약어·기호·용어 사용, 날짜와 시간 기록 등의 원칙을 지켜야 한다. 간호기록은 정보중심기록, 문제중심기록(POMR), SOAPIE 형식으로 작성할 수 있다. 정보중심기록은 자료를 종류별로 분류하여 기록하는 방식이고, 문제중심기록(POMR)은 대상자의 문제를 중심으로 기록하며 기초자료, 문제목록, 간호계획, 경과기록으로 구성된다. SOAPIE 형식은 주관적 자료(S), 객관적 자료(O), 사정(A), 계획(P), 수행(I), 평가(E)의 순서로 기록한다. 간호진단에 따른 SOAP형식 기록 예시로는 입원과 관련된 불안, 통증, 당조절장애, 감염 의 위험성, 자가간호 결핍, 체액불균형 위험성, 기동성 장애, 가스 교환 장애, 자존감 저하, 기도 청결 등을 들 수 있다.
1.2. 기록의 원칙
기록의 원칙이다.
간호기록을 환자치료에 대한 공적기록으로 환자 치료에 참여하는 간호사들로 제한한다.
검정색 볼펜을 사용하고 필요시 적색볼펜을 사용하여 기록한다.
간호기록지에는 내용을 작성한 간호사의 서명이 있어야 하고 성과 이름을 모두 써야 한다.
표기 중 빈칸이 남는 경우에는 선을 긋고 끝에 서명한다.
기록은 사실 또는 관찰한 내용을 근거로 정확히 기록한다.
일반적으로 인정되는 공용약어, 기호, 용어를 사용하고 약어사용에 의심가는 경우 용어전체를 기록한다.
날짜 표기는 년/월/일을 두 자리로 표기하고 시간은 오전 오후를 AM, PM으로 구분한다.
1.3. 기록방법
기록방법에는 정보중심기록, 문제중심기록(POMR), SOAPIE 형식이 있다.
정보중심기록은 정보중심(Source-oriented)적으로 자료를 분류하여 여러 종류의 기록식을 만들어서 건강요원들의 대상자 의무기록을 각각 보관한다. 예를 들어 입원기록지, 간호력, 도표기록지, Nursing note, 투약기록지, 의사처방지, 의학력, 의사경과기록지 등으로 구분하여 기록한다.
문제중심기록(POMR)은 1960년대 의사 Weed가 제안한 것으로, 대상자 정보의 출처보다는 대상자가 가진 문제점을 중심으로 기록하며 모든 건강관리 요원이 같은 양식에 기록한다. 구성요소는 기초자료, 문제목록, 간호계획, 경과기록이다.
SOAPIE 형식은 객관적이고 체계적인 기록을 위한 방법으로, S(주관적 자료), O(객관적 자료), A(사정), P(계획), I(수행), E(평가)로 구성된다. 문제 해결을 위한 계획과 수행, 평가를 체계적으로 기록할 수 있어 전문가 간 의사소통을 돕는다.
이처럼 다양한 기록방법이 있으며, 상황과 목적에 따라 적절한 기록방식을 선택하여 체계적이고 효과적으로 기록할 수 있다. 정보중심기록, 문제중심기록, SOAPIE 형식은 각각의 장단점이 있어 간호사가 상황에 맞게 활용해야 한다.
2. 본론
2.1. 정보중심기록
정보중심(Source-oriented)적으로 자료를 분류하여 여러 종류의 기록식을 만들어서 건강요원...
