소개글
"수문사 뇌"에 대한 내용입니다.
목차
1. 간호과정
1.1. 간호진단 1
1.2. 간호진단 2
1.3. 간호진단 3
2. 간호수행
2.1. 활력징후 모니터링
2.2. 의식수준 평가
2.3. 기도관리
2.4. 약물투여
2.5. 체위관리
2.6. 환경관리
3. 간호평가
3.1. 단기목표 달성
3.2. 장기목표 달성
4. 참고 문헌
본문내용
1. 간호과정
1.1. 간호진단 1
뇌압 상승 및 뇌부종과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험이다. 활력징후 측정은 대상자의 상태를 감시하거나 문제를 확인하고 중재에 대한 대상자의 반응을 평가하는 데 가장 빠르고 효과적인 방법이다. 따라서 1시간 마다 활력징후를 측정한다. 또한 뇌내출혈이 계속해서 진행된다면 동공 확대 및 고정, 혼수가 나타나고 사망에 이를 수 있으므로 2시간 마다 의식상태와 동공반응, 사지 움직임을 사정하는 글라스고우 척도를 활용한다. 뇌조직 관류를 위해서 기도유지는 필수적이며 적절한 산소를 확보해야 하고 흡인 전에 과산화와 과도환기를 도모하며 흡인시간은 15초 이내로 한다. Mannitol을 full drop 하면 삼투압의 변화로 체액이 조직에서 혈관으로 이동하고 전체 두 개 내 체액량 감소로 인하여 ICP가 감소한다. 코르티코스테로이드는 종양주위의 혈관부종을 조절하며 뇌혈류를 증진시켜 ICP를 감소시킨다. 둔부의 과다굴곡 시 흉부 내 압력이 높아지고 목의 과다 굴곡시 뇌의 정맥혈 배액이 억제되므로 목과 둔부를 과도하게 굴곡하지 않으며 침대의 머리는 30도 높이고 정맥배액을 촉진하기 위해 머리와 목은 가운데 놓고 중립자세를 유지한다. 배변으로 인한 긴장과 과다한 기침, 발살바 수기는 두 개내압 상승을 유발할 수 있으므로 조용하고 어두운 방에서 ABR을 유지하며 이를 피한다.
1.2. 간호진단 2
과도한 기도 분비물과 관련된 비효과적 호흡양상이다.
대상자의 SPO2를 1시간 마다 모니터링하여 95% 이상을 유지하도록 한다. 호흡양상과 객담양상을 1시간 마다 확인하여 그르렁 거리는 소리가 관찰되지 않도록 한다. 처방에 따라 진해거담제를 투여하고, 30도 정도 상승시킨 상태에서 2시간 마다 체위를 변경한다. 흡인 시 10초를 넘기지 않도록 하며 흡인 전후 100% 산소를 공급한다. 동맥혈 가스 분석을 주기적으로 실시하여 정상 수준을 유지하고, 비위관 삽입으로 위내용물을 배출하여 팽만, 구토, 잠재적 흡인을 방지한다.
이를 통해 대상자는 1일 이내에 호흡 시 그르렁 거리는 소리가 관찰되지 않을 것이며, 퇴원 시까지 SPO2를 95% 이상으로 유지할 수 있을 것이다.
1.3. 간호진단 3
부동과 관련된 피부 통합성 장애
부동 환자의 피부 통합성 장애는 매우 심각한 문제이다. 부동으로 인해 피부에 지속적인 압박이 가해지면 혈액순환이 저하되어 결국 피부 괴사로 이어질 수 있기 때문이다. 따라서 부동 환자의 피부 관리는 간호사의 가장 중요한 업무 중 하나이다.
먼저 매 근무 시마다 활력징후를 측정하여 환자의 전반적인 상태를 확인해야 한다. 체온은 피부 통합성 장애의 주요 관련 요인이므로 이를 면밀히 살펴보...
참고 자료
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명문제약주식회사 – 제품소개 http://www.mmpharm.co.kr/ko/main/
약학정보원 – 의약품검색 http://www.health.kr/main.asp
서울 아산병원- ICH https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/easymediterm/easyMediTermDetail.do?dictId=788
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