본문내용
1. 만성신부전(Chronic Renal Failure, CRF)
1.1. 만성신부전의 정의
만성신부전의 정의는 3개월 이상 신장이 손상되어 있거나 신장 기능 감소가 지속적으로 나타나는 질병이다. 신장의 기능이 크게 떨어져 신체의 조절기능이 정상적으로 이루어지지 않고 체내의 항상성을 유지할 수 없게 된 상태이다. 신기능이 심각하게 저하되어 치료로 회복이 되지 않는 비가역적인 상태를 말한다. 신장 기능 저하의 정도에 따라 5단계로 나뉘며, 말기 신부전은 정상 신장에 비해 신장 기능이 15% 이하로 감소된 상태이다. 이 때 독소, 체액, 전해질 등이 신장으로 배설되지 못하고 축적되어 신대체요법이 필요한 상태이다.
1.2. 만성신부전의 원인
당뇨병, 고혈압, 사구체신염이 만성신부전의 가장 흔한 원인이다. 이 세 가지 질병은 성인에서 만성신부전증을 일으키는 전체 원인의 75%를 차지할 정도로 중요한 요인이다. 따라서 당뇨병, 고혈압, 사구체신염 등의 원인 질환에 대해 주의 깊게 관찰하고 적절한 치료가 필요하다.
신장질환은 질병이 발생한 병변의 위치에 따라 혈관성, 사구체성, 요세뇨관간질성, 폐쇄성으로 분류된다. 혈관성 신장질환은 신장의 혈관이상 또는 혈액공급의 차질로 인해 신장이 손상되는 경우이다. 고혈압이 지속되면 혈관 곳곳에 손상이 유발되어 신장 내 혈관이 두꺼워지고 굳어지게 되므로 신장으로의 혈액공급이 원활하지 못해진다. 이를 고혈압성 신장질환이라고 한다. 임ㅇㅇ대상자의 경우 30년간 고혈압을 앓고 있었던 것으로 미루어 볼 때, 그의 만성신부전 원인은 혈관성 질환이었을 것으로 추정된다.
사구체성 신장질환은 사구체를 형성하는 미세한 혈관이나 보먼주머니 등 소변을 걸러내는 미세조직이 파괴되면서 신장 기능이 나빠지는 경우이다. 요세뇨관간질성 신질환은 세뇨관이나 간질조직이 파괴되어 신장 기능이 나빠지는 것으로, 다낭성신질환, 약물 또는 독소에 의한 만성 요세뇨관간질성 신염, 역류성 신증 등이 원인으로 작용한다. 폐쇄성 신질환은 소변의 배출 경로가 폐쇄되면서 요관이나 신우, 세뇨관 내부의 압력이 높아져 신장 기능이 나빠지는 경우로, 양측성 요로 결석, 전립샘 질환 등이 원인이 될 수 있다.
따라서 만성신부전의 가장 흔한 원인은 당뇨병, 고혈압, 사구체신염이며, 특히 임ㅇㅇ대상자의 경우 30년간 앓아온 고혈압이 혈관성 신질환을 유발하여 만성신부전으로 이어졌을 것으로 추정할 수 있다.
1.3. 만성신부전의 병태생리
만성신부전은 다양한 병리적 상황을 유발한다. 그 결과 사구체여과율(GFR)이 감소하고, 소변 생성과 수분 배설에 이상이 오며 전해질 불균형이 발생한다. 70~80%의 신기능을 잃어도 신장은 효과적인 GFR을 유지할 수 있다. 이는 손상받은 네프론이 기능을 하지 못해도, 남은 정상 네프론이 이를 보상하기 때문이다. 그러나 이 상태가 오래 지속되면 그 기능도 파괴되어 정상의 네프론은 더욱 줄어들게 된다. 남아 있는 네프론의 사구체여과량은 증가하지만 신장 전체의 기능에 비해 그 조절 범위가 좁아질 수밖에 없다. 따라서 만성 신부전 환자가 조금이라도 많은 소금과 물을 섭취하면 신장은 그것을 배설할 수가 없기 때문에 곧 고혈압/고나트륨혈증을 일으키고, 반대로 저염식이를 계속하면 바로 저나트륨혈증이 된다. 이처럼 만성 신부전은 소듐과 물의 재흡수/배설 능력이 현저하게 떨어지는 상태가 된다. 네프론의 파괴가 진행되면 다음과 같은 병리적 변화가 일어난다. 정상 기능의 네프론 감소(20%이하)→소변 농축 능력의 저하, 다뇨증(이로 인한 탈수)→소변의 삼투질 농도 고정(등장뇨,isosthenuria)→creatinine↑, BUN↑, 요량↓, 체액↑→요독증이다.
탄수화물 대사의 결함은 insulin의 작용에 세포가 민감하게 반응하지 못하여 포도당 이용의 장애로 나타난다. 이런 insulin 저항의 정확한 기전은 분명하지 않지만 순환 중인 insulin작용자(agonist), 호르몬 수용기 또는 비정상적인 전달기전과 관련이 있을 수 있다. 요독증이 있는 당뇨 환자는 만성 신장질환이 발병하기 전보다 insulin필요량이 감소할 수 있다. 이는 insulin의 배설을 담당하는 신장의 기능 저하로 혈액 중에 더 오래 남아 있기 때문이다. 고칼륨혈증은 신장에서 암모늄의 생성과 배설을 더욱 억제하여 산증을 더욱 악화시킨다. 호흡기는 이산화탄소를 배출하기 위해 호흡수와 깊이를 증가시키며 pH를 낮추는 보상작용을 한다. 이 같은 방법으로 수소이온을 제거하여 지나치게 많은 이산화탄소를 없애면 호흡성 알칼리증을 유발할 수 있다.
만성 신부전을 진행시키는 주요 인자에는 고혈압과 대사인자로 고단백식이와 고지혈증이 있다. 고혈압은 CRF의 원인이 되거나 혹은 CRF로 인해 생긴다. 고단백식이도 사구체의 단백 여과량을 늘려 사구체 경화가 진행될 수 있고, 고지혈증도 동맥경화를 촉진하여 사구체 경화를 악화시킨다. 또한 빈혈, 고혈압, 수분과다 등은 심장의 부담을 증가시켜 좌심실 비대와 울혈성심부전을 유발한다.
1.4. 만성신부전의 증상
만성신부전 환자들은 다양한 증상을 경험하게 된다. 우선, 부종이 나타나는데 이는 체액과 나트륨이 과다하게 축적되기 때문이다. 고혈압과 심부전 증상도 함께 나타나는데, 이는 체액 과다와 관련된다.
요독증 증상도 나타나는데, 노폐물이 축적되어 의식장애, 오심, 구토, 피로, 무기력 등의 증상이 발생한다. 대사성 산증으로 인해 호흡 곤란, Kussmaul 호흡 등의 증상이 나타날 수 있다.
신경계 증상으로는 두통, 어지러움, 집중력 저하, 경련 등이 발생할 수 있다. 빈혈로 인한 피로감과...
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