본문내용
1. 투석혈관 및 관리, 운동법
1.1. 동정맥루란?
혈액투석을 하기 위해서는 분당 200ml 이상(200-400ml/min정도의 안정된 순환이 요구됨)의 혈액을 몸에서 빼내어 필터로 걸러낸 후 다시 몸 속으로 넣어 주어야 하는데 일반 말초 혈관으로는 충분한 혈액을 빼내기 힘들고 혈관이 쉽게 손상되어 막히는 등 혈액투석 치료에 적합하지 않아 체내의 동맥과 정맥을 연결하여 주는 수술이 요구됩니다. 이러한 수술은 부분마취로 수술실에서 하게 되며 수술 부위는 대부분이 시계를 차는 위치인 손목부위이지만 더 위쪽에 만들기도 합니다. 혈관수술을 하게 되면 체내의 정맥 혈관에 동맥혈이 흐르게 되어 팔의 정맥이 커지고 강해지게 되므로 수술 부위를 만져보면 찌릿찌릿하거나 윙윙거리는 느낌이 느껴지며, 수술 부위에 귀를 대고 들어보면 휘이익 휘이익 거리는 소리가 들립니다. 이러한 느낌과 소리가 있어야 수술이 잘 된 것이며, 보통 수술 후 최소 한달(당뇨 환자의 경우 2달) 이상이 지나야 사용하게 됩니다. 일부 환자의 경우 혈관 상태가 좋지 않아 인조혈관(그라프트)를 삽입하여야 하는 경우도 있습니다.
1.2. 만성 혈액투석을 받는 환자에서 혈관통로 종류
만성 혈액투석을 받는 환자에서 혈관통로의 종류는 다음과 같다.
손목(요골동맥-요골측피부정맥) 일차 동정맥루(a wrist(radial-cephalic) primary AV fistula)는 가장 선호되는 첫 선택 옵션으로, 영구적인 혈관통로로 활용할 수 있다. 팔꿈치(상완동맥-요골측피부정맥) 일차 동정맥루(an elbow(brachiocephalic) primary AV fistula)도 손목 동정맥루가 불가능한 경우 사용할 수 있는 선택지이다.
합성물질로 된 동정맥 인조혈관(an AV graft of synthetic material)은 동정맥루를 가질 수 없는 환자에게 사용할 수 있는 대안이다. 또한 치환된 상완동맥-기저정맥 동정맥루(a transposed brachiobasilic vein fistula)도 활용 가능하다.
커프가 있는 터널식 중심정맥 카테터도 혈관통로로 사용할 수 있지만, 영구적인 해결책은 아니다. 일시적 카테터는 급성 투석 시 임시로 사용될 수 있지만 장기적으로는 권장되지 않는다.
이처럼 만성 혈액투석 환자에게는 다양한 혈관통로 옵션이 있으며, 환자의 상황과 특성에 따라 최적의 방법을 선택하는 것이 중요하다.
1.3. 정맥도관
정맥도관은 카테터의 끝이 흉부에서 가장 큰 정맥인 오른 심방이나 경우에 따라서는 복부의 대정맥에 놓이게 되는 형태이다. 정맥도관에는 2가지 형태인 터널식과 비터널식이 있다. 환자와 투석기 사이의 혈액순환을 위한 이중내강이며, 카테터의 동맥가지(투석기에 혈액을 운반하는)는 혈액의 재순환을 막기 위해 정맥가지 보다 더 짧다. 내강의 큰 구멍은 직경이 4-6mm이며 고혈류 속도를 조절하고 혈전 형성을 방지한다. 고혈류속도시 허탈을 막기 위해 경직성 카테터이다. 때때로 움직임이 있는 어깨와 목 주위에 위치하는 경우가 많으므로 유연하고 강하다. 정맥 공기색전증을 감소하기 위해 안전한 출구잠금장치가 있다. 터널식 카테터에만 있는 데이크론커프는 출구 가까이에 위치하여 조직이 자라서 카테터를 제자리에 고정한다.""정맥도관의 종류로는 경정맥(약 4주 사용), 쇄골하정맥(약 6개월 사용), 대퇴정맥(약 1주 사용)이 있다.""
1.4. 정맥도관 적응증
정맥도관은 급성신부전 환자, 적절한 영구적 통로가 준비되어 있지 않은 만성 신부전 환자, 일시적인 혈액투석이 필요한 복막투석 환자, 이식 수여자, 혈장 교환법이나 혈액관류가 필요한 환자, 지속적인 신장 대체 치료를 받고 있는 환자, 응급투석의 혈관 확보 및 복막투석 환자 등에게 적응증이 된다.""
1.5. 정맥도관 사용 및 간호
정맥도관은 급성신부전 환자나 적절한 영구적 통로가 준비되어 있지 않은 만성신부전 환자, 일시적인 혈액투석이 필요한 복막투석 환자, 이식 수여자, 혈장교환법이나 혈액관류가 필요한 환자, 지속적인 신장대체 치료를 받고 있는 환자, 응급투석의 혈관 확보 및 복막투석 환자 등에게 혈관통로를 제공하기 위해 사용된다"".
내경정맥이나 Perm 도관의 경우 매 투석 시 또는 필요할 때마다 투석실 간호사가 드레싱을 시행하며, 각 내강의 내용물을 흡인해 내어야 한다"". 흡인 후 heparin을 섞은 생리식염수로 세척(flushing)하고 나서 투석을 시행한다"". 시술부위는 무균 밀착포로 덮어둔다"".
대퇴정맥 도관은 내강이 하나이며, 말초정맥을 확보하거나 반대쪽 대퇴정맥에 삽입한다"". 투석이 끝난 후 48시간 이내에 다음 투석이 예정된 경우 도관에 heparin을 채워둔다"". 48~72시간 후에는 도관을 제거하는 것이 감염예방에 도움이 된다"".정맥도관 삽입 시 발생할 수 있는 합병증으로는 쇄골하 동맥 천공, 기흉, 혈흉, 상대정맥 천공 등이 있으며, 특히 도관이나 가이드 와이어가 너무 깊이 삽입되면 심내막이 자극되어 부정맥이 나타날 수 있다"". 동맥이 천공되었을 때에는 10~15분간 국소 압박을 해야 하며, 심한 기흉이나 혈흉은 외과적으로 흉곽튜브를 삽입하여 배액해내야 한다"".
대퇴정맥 도관은 빨리 제거하므로 감염과 응고는 큰 문제가 되지 않으나 삽입 시 대퇴정맥이 천공될 수 있다"". 이때 천공부위를 10~15분간 압박해야 하며 서혜부 또는 후복막 혈종이 발생할 수 있다"".
1.6. 정맥도관 합병증
정맥도관 합병증은 정맥도관 삽입 시 발생할 수 있는 다양한 문제들을 의미한다. 내경정맥이나 Perm 도관의 경우 쇄골하 동맥 천공, 기흉, 혈흉, 상대정맥 천공 등의 합병증이 발생할 수 있으며, 특히 도관이나 가이드 와이어가 너무 깊이 삽입되면 심내막이 자극되어 부정맥이 나타날 수 있다. 이러한 경우 10~15분 동안 국소 압박을 해주어야 하며, 심한 기흉이나 혈흉은 외과적으로 흉곽튜브를 삽입하여 배액해내야 한다. 삽입 이후에는 감염, 도관의 응고, 혈전, 쇄골하 정맥의 협착 등의 합병증이 발생할 수 있다. 대퇴정맥 도관의 경우 대퇴정맥 천공의 위험이 있으며, 이 경우에도 천공부위를 10~15분간 압박해야 하며 서혜부 또는 후복막 혈종이 발생할 수 있다. 따라서 정맥도관 삽입 시 최대한 무균의 방어상태를 유지하고, 매 투석 시 감염 유무를 확인하며, 소독과 heparin 주입 등의 관리가 중요하다.""
1.7. 정맥도관 관리
정맥도관 관리는 도관 감염 예방과 도관의 기능 유지를 위해 매우 중요하다. 우선 도관 삽입 시 최대한 무균의 방어상태를 유지하는 것이 중요하다. 매 투석 시 삽입부위의 염증 유무를 확인하고, 멸균 드레싱을 실시해야 한다. 튜브의 캡과 포트의 출입구는 투석 시작과 끝에 소독된 거즈로 감싸주어야 한다.
환자가 어떤 종류의 도관을 쓰는지 보호자가 잘 알도록 해야 한다. 삽입부위는 매번 투석 이후에 소독재로 깨끗이 하고 멸균 거즈로 드레싱을 해야 한다. 삽입부위에 발적이나 고름이 나오면 반드시 기록해야 한다. 헤파린은 투석 이후에 도관의 입구에 주입해야 한다. 막힌 도관에 절대 식염수를 주입하지 않아야 한다.
내경정맥이나 Perm 도관의 경우, 매 투석 또는 필요할 때마다 투석실 간호사가 드레싱을 시행하고 각 내강의 내용물을 흡인해 내어 헤파린이 섞인 생리식염수로 세척해야 한다. 대퇴정맥 도관의 경우 내강이 하나이므로 반대쪽 대퇴정맥에 삽입하며, 투석 후 48시간 이내에 다음 투석이 예정된 경우 도관에 헤파린을 채워둔다.
정맥도관 관리의 핵심은 삽입부위의 청결 유지, 균주 감염 예방, 도관 폐색 예방이다. 이를 위해 무균술 준수, 자주 소독하기, 헤파린 주입하기, 환자와 보호자 교육하기 등의 중재가 필요하다. 이를 통해 정맥도관 합병증을 예방하고 도관의 기능을 최대한 유지할 수 있다.
1.8. 동정맥 인조혈관
동정맥 인조혈관은 혈액투석을 위한 혈관통로로 사용되는 인공적인 혈관으로, 혈관수술이 어려운 경우 대체할 수 있는 방법이다. 동정맥 인조혈관은 생물학적 또는 합성 소재로 만들어지는데, 합성 인조혈관이 더 많이 사용된다. 합성 인조혈관은 주로 폴리테트라플로오로에틸렌(PTFE)이나 폴리우레탄 같은 플라스틱 폴리머로 구성되며, 전완이나 상완의 피하에 이식된다. 일부 상황에서는 가슴이나 다리 쪽에 이식되기도 한다.
동정맥 인조혈관은 한 끝이 동맥에, 다른 한 끝이 정맥에 연결된다. 혈류는 동맥에서 정맥 방향으로 흐른다. 인조혈관은 직선형, 고리형, 곡선형 등 다양한 모양으로 이식될 수 있다. 케이도키에서는 합성 소재의 인조혈관을 추천하고 있다.
동정맥 인조혈관은 이식 후 2-6주 내에 조기 사용이 가능하다. 인조혈관을 둘러싸고 있는 조직이 인조혈관으로 자라나면서 인조혈관을 안정화시킨다. 인조혈관 사용 시 감염, 혈전, 내막증식으로 인한 협착 등의 합병증이 발생할 수 있어 주의가 필요하다.인조혈관은 혈관수술이 어려운 경우...
