소개글
"환자안전을 위한 QI활동 사례"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
1.1. 환자안전의 개념
1.2. 환자안전의 원칙
1.3. 환자안전 향상 활동
2. 본론
2.1. 환자안전관련 사례
2.2. 사례를 기반으로 한 원인결과도
2.3. 사례 예방대책(방어체계)을 스위스 치즈모형으로 나타내기
2.4. 환자안전을 위한 QI활동 아이디어 및 PDCA에서 P에 대한 내용 작성
3. 결론
3.1. 임상현장에서 환자안전을 위한 노력
4. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
1.1. 환자안전의 개념
환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다. WHO에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'으로 정의한다. 오류란 바람직하지 못한 결과를 가져오거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복 조치에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우를 말한다. 위해사건이란 의료대상자에게 위해를 가져온 사건을 말한다. 특히 적신호사건은 의료대상자에게 장기적이고 심각한 위해를 가져온 위해사건을 말하며, 강제적 보고의 대상이 되는 환자안전 사건들이 적신호사건에 포함된다.
1.2. 환자안전의 원칙
환자안전의 원칙이란 의료오류를 최소화하고 의료의 질적 향상을 위해 지켜야 하는 원칙이다. 오류가 있더라도 그 오류가 사고로 연결되지 않도록 시스템을 구축하는 것이 중요하다. 의료오류를 예측하고, 오류가 환자에게 위해를 초래하기 전에 예방하고, 발견되도록 하는 시스템을 구축하는 것을 환자안전에 있어서 시스템적 접근이라고 한다.
첫 번째로, 스위스 치즈 모형을 들 수 있다. 스위스 치즈의 층은 사고를 예방하기 위한 방어물이라고 할 수 있으며, 이러한 층에 구멍이 생기고 이러한 구멍이 일렬로 배열되연 사고가 발생한다는 것이다. 이처럼 한 건의 사고가 발생하기 위해서는 이러한 방어물들의 여러 가지 결함이 동시에 존재해야 한다는 것이다.
두 번째로, 하인리히 법칙을 들 수 있다. 심각한 사고가 발생하기 전 일정 기간 동안 수차례 경고성 징후와 전조증상들이 있다는 것이다. 즉 심각한 사고는 항상 사소한 사고들을 그대로 방치한 결과로 나타난다는 것이다. 사소한 문제가 발생하였을 때 이를 면밀히 관찰하고 그 원인에 따른 대책을 강구하여 잘못된 점을 시정하면 대형사고를 방지할 수 있다.
종합하면, 환자안전의 원칙은 오류가 발생하더라도 사고로 이어지지 않도록 예방하고 발견하는 시스템적 접근이 핵심이며, 하인리히 법칙에 따라 사소한 문제에도 지속적으로 대응하는 것이 중요하다고 볼 수 있다.
1.3. 환자안전 향상 활동
환자안전 향상 활동은 환자안전 문제를 해결하고 예방하기 위해 다양한 전략과 활동을 전개하는 것이다. 첫 번째로 정확한 환자확인 절차를 강조한다. 개방형 질문을 통해 환자의 이름, 생년월일, 등록번호 등 2가지 이상의 지표를 사용하여 일관되게 확인하는 것이 중요하다. 이를 통해 잘못된 환자에게 치료가 제공되거나 시술이 이루어지는 것을 막을 수 있다.
두 ...
참고 자료
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한국소비자원 보도자료 > 환자안전사고+주의보_보도자료.pdf
국가법령정보센터 > 판례· 해석례 등 > 인천지방법원 2016. 6. 17. 선고 2015고단7560 판결 [업무상과실치사] https://www.law.go.kr/
찾기 쉬운 생활법령정보 https://www.easylaw.go.kr/CSP/Main.laf
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https://www.hani.co.kr/arti/area/area_general/748963.html
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의학신문 http://www.bosa.co.kr/news/articleView.html?idxno=2183775
