본문내용
1. 서론
1.1. 만성신부전의 정의와 단계
만성신부전의 정의와 단계는 다음과 같다.
만성 신부전증이란 점진적이고 비가역적인 신기능의 상실로, 3개월 이상 사구체여과율(GFR) 60mL/분 미만(정상 125mL/분)일 때를 말한다. 즉, 노폐물을 제거하는 신기능이 감소하여 정상으로 회복될 수 없는 단계의 질환을 의미한다. 남아있는 신장기능은 시간이 경과하면서 점차 저하되어 결국은 신대체요법(투석이나 이식)이 필요한 말기신질환으로 진행된다.
만성신부전의 단계는 다음과 같다.
1단계: 사구체여과율 90mL/min 초과
2단계: 사구체여과율 60~89mL/min
3단계: 사구체여과율 30~59mL/min
4단계: 사구체여과율 15~29mL/min
5단계: 사구체여과율 15mL/min 미만(투석 또는 이식 필요)
1.2. 만성신부전의 원인
만성신부전의 원인은 복잡하며 신장기능을 점진적으로 감소시키는 질병은 다양하다. 2020년 대한신장학회의 조사에 따르면 신기능대체요법이 필요한 말기신부전의 발병원인은 당뇨병(48.4%), 고혈압(19.1%), 만성사구체신염(9.1%) 순으로 나타나 당뇨병이 차지하는 비율이 계속 증가하고 있다""
당뇨병은 만성신부전의 가장 주된 원인으로, 당뇨병성 신증으로 인한 만성신부전 환자가 전체의 약 40-50%를 차지한다. 당뇨병의 경우 고혈당으로 인해 사구체 기저막 비후, 메산지움 세포 증식, 아교질 단백질 침착 등의 병리학적 변화가 일어나면서 사구체 여과율이 감소하게 된다. 또한 당뇨병성 신경병증으로 인한 배뇨장애와 요로감염으로도 신손상이 진행될 수 있다.
고혈압 또한 주요 원인 중 하나로, 지속적인 고혈압으로 인해 사구체 모세혈관의 압력이 증가하고 이로 인해 단백뇨가 발생하게 된다. 특히 노인에서는 고혈압으로 인한 신장 혈관의 경화와 함께 노화에 따른 신기능 감소가 중요한 원인이 된다.
만성 사구체신염은 만성신부전의 세 번째로 흔한 원인으로, 면역학적 기전에 의한 신장 실질의 염증과 섬유화를 통해 신기능 저하가 초래된다. 특발성 사구체신염 외에도 전신성 홍반성 낭창, 베게너육아종증 등의 자가면역질환에서도 만성신부전이 발생할 수 있다.
그 외에도 다낭성 신질환, 요로감염, 신장결석 등의 신장 실질 질환과 방사선 치료, 약물 중독, 중금속 중독 등의 신독성 요인, 신허혈증, 만성 신장 허혈 등의 혈관성 요인, 유전병 등 다양한 요인에 의해 만성신부전이 발생할 수 있다.
이처럼 만성신부전의 발병 원인은 매우 다양하며, 대부분의 경우에는 여러 원인이 복합적으로 작용하여 서서히 진행되는 특징을 보인다. 따라서 만성신부전 환자의 치료와 관리에 있어서는 각 환자의 기저 질환과 병태생리에 대한 이해가 선행되어야 한다.
1.3. 병태생리
만성신부전의 병태생리는 다음과 같다.
대사장애 측면에서, 사구체여과율이 감소하면 혈청요소질소(BUN)와 혈청 크레아티닌이 증가한다. 요소는 단백질대사의 주요산물이며 신장을 통해 배설된다. BUN 수치는 신기능 저하 외에도 단백질 섭취, 탈수, 간기능장애 등이 있을 때 증가하므로 혈청 크레아티닌과 신장의 크레아티닌청소율이 더 정확한 신기능 평가지표가 된다. 또한 만성신부전의 경우 정확한 기전을 알 수 없는 인슐린 저항으로 인해 탄수화물 대사장애가 나타난다. 요독증이 있는 당뇨병 환자는 신장의 기능저하로 인슐린이 배설되지 않고 혈액 중에 더 오래 남아 있기 때문에 신장질환이 발병하기 전보다 인슐린 필요량이 감소할 수 있다. 지질대사 측면에서는 요독증이 있는 대부분의 환자에서 지단백 지방분해효소(lipase)의 감소와 인슐린 저항으로 인한 고지혈증이 나타난다.
전해질 및 산-염기 균형장애 측면에서, 신장은 칼륨배설을 담당하는 일차적인 장기로, 신부전으로 칼륨을 적절히 배설하지 못하면 고칼륨혈증이 발생한다. 또한 세뇨관의 손상으로 나트륨을 보존하지 못하게 되어 혈청 나트륨은 정상이거나 낮다. 마그네슘도 일차적으로 신장에서 배설되므로 신부전으로 마그네슘을 적절히 배설하지 못하면 고마그네슘혈증을 유발한다. 네프론의 손실이 계속되면 근위세뇨관과 집합관에서 수소이온 분비 능력이 감소하고 중탄산이온을 재흡수하지 못하여 암모니아 생성이 감소하여 대사산증이 발생한다.
심혈관계 측면에서, 고혈압은 만성신부전의 원인인 동시에 만성신부전으로 인해 생기기도 한다. 만성 고혈압 상태에서는 주요 혈관벽이 손상되며 사구체모세혈관도 손상을 받아 만성신부전이 발생한다. 또한 신부전에서 수분과 나트륨이 정체되면 혈류량과다로 인해 고혈압이 발생한다.
혈액계 측면에서, 빈혈(anemia)은 만성신부전의 주요 혈액계 문제이다. 적혈구 생성을 자극하는 erythropoietin 감소, 요독증으로 인한 적혈구 생존시간의 단축과 혈소판기능 손상에 따른 출혈, 철분과 엽산결핍 등이 원인이다.
그 외에도 만성신부전으로 인해 위장계, 호흡계, 신경계, 근골격계, 피부계, 생식기계, 내분비계, 심리적인 변화 등 전신적인 합병증이 발생할 수 있다.
1.4. 임상증상
만성신부전의 임상증상은 대부분의 신체 장기에서 다양하게 나타난다. 심혈관계에서는 고혈압, 심부전, 관상동맥질환, 심낭염, 말초동맥질환 등이 발생할 수 있다. 호흡기계에서는 Kussmaul호흡, 폐부종, 흉수, 폐렴 등의 증상이 나타날 수 있다. 소화기계에서는 식욕부진, 오심과구토, 복수, 위장관출혈, 위염, 요독성 입냄새 등의 증상이 발생할 수 있다. 내분비계에서는 부갑상샘항진증, 갑상샘장애 등이 있으며, 근골격계에서는 신성골형성장애, 골연화증이 나타날 수 있다. 신경계에서는 감각 및 운동 장애, 피로, 무기력, 두통, 졸음, 의식 장애, 혼수 등이 발생할 수 있고, 피부계에서는 소양증, 반상출혈, 노란회색 피부, 건조한 피부 등의 증상이 나타날 수 있다. 혈액계에서는 빈혈, 출혈, 감염 등의 증상이 발생할 수 있다."
1.5. 진단검사
만성신부전의 진단검사는 요검사(소변분석검사), 혈액검사, 신기능 검사, 방사선 검사, 핵의학 검사, 신생검 등의 방법을 필요에 따라 사용한다"" 그중 신기능 검사(사구체 여과율)가 가장 중요하다"" 일반적으로는 혈청크레아티닌을 측정하여 공식에 넣어 대략적인 신기능을 추정한다"" 사구체 여과율이 정상의 60% 이하인 상태가 3개월 이상 지속되면 만성 신부전으로 진단한다""
만성신부전을 진단하기 위해서는 요검사(소변분석검사)를 실시한다"" 요검사를 통해 단백뇨, 혈뇨, 농뇨 등을 확인할 수 있다""
혈액검사에서는 혈청 크레아티닌, BUN, 전해질 등을 측정한다"" 혈청 크레아티닌은 신기능의 지표가 되며, BUN은 요독증의 지표가 된다""
신기능 검사인 사구체 여과율(GFR) 측정은 만성신부전을 진단하는 가장 중요한 검사이다"" 사구체 여과율이 60mL/min 미만이면 만성신부전으로 진단할 수 있다""
방사선 검사에는 조영제를 사용하지 않은 CT검사 또는 초음파검사를 이용한다"" 이를 통해 신장의 위축 여부를 확인할 수 있다""
핵의학 검사로는 DMSA 신장스캔, GF...
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