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담낭절제술 대상자 간호과정 CASESTUDY (간호진단 3개, 간호과정 2개)

담낭절제술 대상자간호과정1. 자료수집1) 개인력성명 : 김XX 연령/성별 : 66세/F 체중/신장 : 158cm/66Kg 정보제공자 : 본인 병동 : GI 3병동-3270입원일/퇴원일 : 20.06.12 ~ 간호수행기간 : 20.06.12~ 교육정도 : 고졸 경제상태 : 중/건강 보험 직 업 : 마트에서 근무 결혼상태 : 기혼 주돌봄제공자 : 첫째 딸 종교 : 기독교진 단 명 : Acute Cholecystitis (Cholelithiasis에 의한)2) 건강력(1) 현병력 : 담관의 담석으로 인한 폐쇄로 담낭염이 초래됨. (20.06.16) Chlecystectomy 진행예정임.-진단검사) USG 상 -high echogenic post-shading movable massAbd CT : Radio luscent massCBC : Hb 11g/dL, Hct 14g/dL. WBC 12x10³/㎕LFT : AST/ALT/ALP(70/82/150)U/LBilirubin : Total bilirubin 1.5mg/dL , Direct bilirubin 1.0mg/dL(2) C.C : RUQ 통증과 우측 견갑골 부위로 방사되는 통증 호소, N/V 동반되어 불편감 호소.얼굴을 찡그리고 간헐적으로 신음소리를 내고 있음.(3) 과거력- 고혈압 : 2010‘ HTN(+) 고혈압약 복용중(Adalat 5mg qd PO) -당뇨 : (-), 혈관질환 : (-), 가족력: (-), Allergies : (-) 과거 수술 : C/sec- 운동정도 : 마트 출·퇴근을 걸어서 30분간 하는 것 외에는 따로 하지 않음.- 개인습관) 담배·음주 : 하지않음, 식이 : 육류를 매 저녁마다 과다하게 먹는 경향이 있음. (아침/점심/저 녁 3회/일)3) 간호문제 사정- 스트레스 대처정서상태 □안정 ?불안 □두려움 □슬픔( 대상자 호소 : “내일 수술이 잘 될까요?” 많이 아프진 않겠죠?“, ”마취에서 안전하게 깨어날 수 있을까 요?“)( 침상 side rail을 손으로 꽉 잡고 불안정한 모습을 보임. 보호자와 대화하면서 한숨을 쉬는 모습을 자주 보인다. )- 안위통증 □무?유 부위 : RUQ통증과 우측 견갑골 부위로 방사되는 통증 호소 강도 : 20.06.15 NRS(7점), 안면표정의 찡그림(6-8점)특성 : 우측 늑골 아래부분을 촉진할 때, 공기를 깊이 흡입하면 통증이 증가한다. - Murphy's sign (+), 반동성압통(+) 지속시간 : 지속되거나 간헐적인 중증도의 강한 통증 (약물주입 후(NRS 4점)완화방법 ( 20.06.15 현재 - Prn) tarasyn 30mg IM.inj , 비약물적 통증완화 방법 교육 )오심 □무 ?유(N/V, 구토(3회/일, 주로 거의 식사 후 )통증에 대한 호소? “갑작스럽게 어젯 밤 부터 우측 상복부가 너무 아팠어요. 지금도 점점 심해지면서 이젠 오른쪽 어깨쪽 까지 아픕니다.? “음식 섭취 후 우상복부에서 통증이 더 심해졌었어요”? “이번엔 정말 너무 통증이 강렬해서, 온몸에서 열나면서 땀도나고 얼굴이 창백해질 정도였다니깐요”2. 간호문제 및 간호진단번호간호진단명1담관 폐쇄와 관련된 급성통증2수술과 관련된 불안3식사 후 반복적인 구토와 관련된 수분 전해질 불균형 위험성3. 간호진단에 따른 간호과정우선순위 1#담관 폐쇄와 관련된 급성통증간호사정주관적 자료? “갑작스럽게 어젯 밤 부터 우측 상복부가 너무 아팠어요. 지금도 점점 심해지면서 이젠 오른쪽 어깨쪽 까지 아픕니다.? “음식 섭취 후 우상복부에서 통증이 더 심해졌었어요”? “이번엔 정말 너무 통증이 강렬해서, 온몸에서 열나면서 땀도나고 얼굴이 창백해질 정도였다니깐요”객관적 자료? NRS : 7점. ? FPRS : 6-8점? 우측 늑골 아래부분을 촉진할 때, 공기를 깊이 흡입하면 통증이 증가한다.- Murphy's sign(+), 반동성압통(+)? 통증에 대한 완화 중재로 Dr. order medi : Prn) tarasyn 30mg IM.inj , 비약물적 통증완화 방법 교육 )?진단검사) USG 상 -high echogenic post-shading movable massAbd CT : Radio luscent mass혈액학) LFT : AST/ALT/ALP(70/82/150)U/LBilirubin : Total bilirubin 1.5mg/dL , Direct bilirubin 1.0mg/dL간 호 목 표(기대되는 결과)? 단기목표 : 대상자는 3시간 후에 NRS 4점으로 통증 정도를 표현할 수 있을 것이다? 단기목표 : 대상자는 3시간 후에 토증에 대한 안면표정의 정도가 4점 정도의 얼굴표현이 확인될 것이다.? 단기목표 : 대상자는 다음날까지 하루동안의 통증에 대한 완화의 느낌을 말로 표현할 것이다.간 호 계 획[진단적 간호계획]- 4시간 마다 활력징후를 측정한다.- 마약성 진통제 투여 후 통증정도를 사정한다.(NRS와 FPRS 통증사정도구를 이용하여 사정한다.)- 통증의 양상을 기록한다.(통증에 대한 flow sheet)[치료적 간호계획]? 처방에 따라 약물적 통증완화 중재방법으로 약물을 투여한다. (투여 용법과 용량, 경로에 맞게 투여 후 통증 양상을 평가한다)(마약성 진통제, 담낭관이 막혀 결석이 관에 정지해 있으면 조직 경련을 유발하므로 이에 대한 항경련제, 항콜린제 처방되어 평활근을 이완시키고 담도의 긴장과 경련을 저하시키기 위해 투여 될 수 있다.? 약물 투여 후 부작용의 반응양상을 사정한다.? 비약물요법을 적용한다.(지시적 심상요법, 마사지, 지압, 전환요법 등)의 보완요법을 실시한다.? 안위 도모- 근육의 긴장을 감소시키기 위한 체위변경을 30분 마다 실시한다.(순환을 증진, 욕창의 악화 또한 예방)- 환경적 자극을 최소화하기 위한 지나치게 밝은 빛, 소음을 제거하고 조용한 환경을 제공한다.? 정서적 지지제공- 통증에 대한 표현을 원활하게 할 수 있도록 신뢰감을 제공한다.(통증에 대한 호소에 공감을 분명히 밝힘)[교육적 간호계획]? 비약물적 통증완화 중재를 대상자 및 보호자에게 교육한다.? 대상자의 정서적 지지 제공을 위한 보호자 교육을 실시한다.간 호 수 행① 4시간 마다 활력징후를 측정한다.② 통증에 대한 전반적인 사정양상을 기록한다.부위 : RUQ통증과 우측 견갑골 부위로 방사되는 통증 호소강도 : 20.06.15 NRS(7점), 안면표정의 찡그림(6-8점)특성 : 우측 늑골 아래부분을 촉진할 때, 공기를 깊이 흡입하면 통증이 증가한다. - Murphy's sign (+), 반동성압통(+) 지속시간 : 지속되거나 간헐적인 중증도의 강한 통증통증에 대한 호소? “갑작스럽게 어젯 밤 부터 우측 상복부가 너무 아팠어요. 지금도 점점 심해지면서 이젠 오른쪽 어깨쪽 까지 아픕니다.? “음식 섭취 후 우상복부에서 통증이 더 심해졌었어요”? “이번엔 정말 너무 통증이 강렬해서, 온몸에서 열나면서 땀도나고 얼굴이 창백해질 정도였다니깐요”③ 처방에 따라 약물적 통증완화 중재방법으로 약물을 투여한다.마약성 진통제 : meperidine hydorchloride(Demerol),NSAIDs : Prn) tarasyn 30mg IM.inj항경련제, 항콜린제 투여 -> IM④ 약물중재 후 통증정도를 사정한다.(NRS와 FPRS 통증사정도구를 이용하여 사정한다.- NRS(4점), FPRS(4-6점) 사정됨⑤ 약물 투여 후 부작용의 반응양상을 사정한다.(마약성진통제에 따른 급성혼돈, 발작, 오심 monitering)⑥ 비약물요법을 적용한다. - 인지-행동요법을 통한 통증을 완화. 보완요법을 통한 자극으로 “관문 통제에 따른 통증완화”. “말초 순환의 강화로 부종과 같은 피부를 통해 일어나는 통증 완화”(지시적 심상요법, 마사지, 지압, 전환요법 등)의 보완요법을 실시한다.⑦ 안위 도모를 위한 간호를 제공한다.- 근육의 긴장을 감소시키기 위한 체위변경을 30분 마다 실시한다.(순환을 증진, 욕창의 악화 또한 예방)- 환경적 자극을 최소화하기 위한 지나치게 밝은 빛, 소음을 제거하고 조용한 환경을 제공한다.⑧ 정서적 지지제공- 통증에 대한 표현을 원활하게 할 수 있도록 신뢰감을 제공한다.(통증에 대한 호소에 공감을 분명히 밝힘)평 가대상자는 3시간 후에 NRS 4점으로 통증 정도를 표현하였다.대상자는 3시간 후에 토증에 대한 안면표정의 정도가 4점 정도의 얼굴표현이 확인되었다.?대상자는 다음날까지 하루동안의 통증에 대한 완화의 느낌을 말로 표현하였다.우선순위 2#수술과 관련된 불안간호사정주관적 자료? “내일 수술이 잘 될까요?”“많이 아프진 않겠죠?“,”마취에서 안전하게 깨어날 수 있을까요?“객관적 자료?긴장된 표정과 수술대 시트를 꽉 쥐고 있으며 크게 호흡하는 모습 관찰됨.?보호자와 대화하여 한숨쉬는 모습을 보이며 수술에 대한 불안감을 보호자에게 호소하고 있는 것을 확인함.? 수술 전 투약 처방 Dr.oder medi : valium 5mg - IM.inj?V/S vital sign BP(135/80mmHg), HR(120bpm) RR(24/min), BT(37.5℃), SPO2(98%)간 호 목 표(기대되는 결과)? 단기목표 : 대상자는 수술 전날 교육시 까지 불안감이 감소되었음을 말로 표현할 수 있을 것이다.간 호 계 획[진단적 간호계획]- 4시간 마다 활력징후를 측정한다.

의/약학| 2020.09.05| 6페이지| 1,500원| 조회(961)

케이스, 불안, 성인간호학, 담낭염, 급성통증, 수분 전해질 불균형 위험성

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