SBAR Report 3개

소개

SBAR+실제 인계하는 것처럼 자세히 적었습니다

목차

없음

본문내용

S
(Situation)
■ 환자명: 이OO (M/54)
■ 진단명: Traumatic ICH
■ 환자증상 및 상태: ventilator CPAP care 중인 분으로 호흡수 불안정하고 지속적으로 apnea관찰됨
B
(Background)
■ 과거력: 2-3년 전 TA로 다리골절, 8/21 tracheostomy, 9/23 Rt. PICC 시행함
■ 가족력: 없음
■ 사회심리력: 없음
A
(Assessment)
■ V/S: 159/111-113-40-36.5-100%
■ 검사결과: chest CT상 비정상 소견 없고 CPR, ESR 등상승수치 보였으나 점차 호전되고 있음 HB 9.7, Hct 28.4로 낮은 상태, ABGA 상 PH 7.467, pCO2 28.9, pO2 167.0, HCO3 21.1 측정됨
■ 투약기록: RR빨라서 30대 중반까지 observation하자고 하였고 2시간 전 loravan 1mg 먹인상태
■ 기타 환자사정상태: 흡인 시 끈적이고 누런 객담이 다량 배출되고, 기침 시 crackle sound가 들림
R
(Recommendations)
■ 검사: ABGA 반복 검사 필요 (pH, pCO2 등 확인하여 호흡 상태 평가)
■ 처치:
- 주기적인 흡인 (suction) 시행하여 객담 제거
- Loravan 1mg 이후 환자의 상태 관찰을 지속하고, 호흡 상태에 따라 약물 조정 고려
- 산소 포화도 및 호흡수를 계속 모니터링하여 필요시 CPAP 조정
■ 간호계획:
- 호흡수, SpO2 및 V/S를 1-2시간마다 모니터링하여 악화 여부 확인
- 흉부 물리요법을 시행하여 객담 배출을 도와 기도 청결 유지
- 지속적인 GCS 평가를 통해 신경 상태 확인
- 혈액검사에서 낮은 Hb, Hct 상태 개선을 위한 수혈 여부 검토

참고자료

· 없음