암보험 약관의 개선 방안에 관한 연구 (Improvement way of cancer insurance policy for enhancing productive and inclusive service for insurance consumers)

서지정보

· 발행기관 : 서강대학교 법학연구소
· 수록지 정보 : 법과 기업 연구 / 9권 / 1호 / 51 ~ 85페이지
· 저자명 : 이성남

초록

암입원비 보험금의 지급 대상 여부는 결국 암의 치료를 위한 입원 필요성이고, 그 필요성 여부는 인용사례와 기각사례에서 알 수 있듯이 암 치료 과정상의 입원인지 치료가종결된 후에 이루어진 입원인지 여부, 환자 상태의 중대성 등에 의하여 결론이 나는 것으로 보인다. 결론적으로 ‘암의 치료를 목적으로 한’의 문구와 ‘암의 치료를 직접 목적으로 한’이라는 문구의 본질적인 차이는 없는 것으로 보이고, 이러한 문구는 결국 입원을수식하는 어구이다.
‘암의 치료를 직접 목적으로 한 입원’ 여부는 목적성 요건으로서 암의 치료와 필요성요건으로 입원의 필요성 여부가 검토되어야 한다. 암의 치료는 항암제 투여, 방사선 치료, 수술 등을 통하여 치료하게 되는데 이러한 것 외에도 암의 치료와 관련하여 나타나는 부작용 또는 암질병 자체에서 나타나는 이상반응의 치료도 직접적인 암치료에 포함되는 것으로 볼 수 있다. 입원이란 환자가 병을 고치기 위하여 일정한 기간 동안 병원에 들어가 머무는 것이 보통의 의미인데 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원의 의미에서 입원의 필요성이 별도의 요건으로 검토될 것이 필요하다. 그러나 입원의 필요성 요건을 판단할 경우에는 완화된 기준에 따라 증상이나 처치의 곤란, 환자의 상태 등을 고려하여 필요성 요건을 넓게 인정할 필요가 있다. 자칫하면 입원이 항암약물치료를 받기위해 필수불가결한 것이어야 하는 것으로 해석할 경우 입원의 인정 범위를 부당하게 축소할 여지도 있다. 따라서 필수불가결성을 판단기준으로 삼을 필요는 없을 것으로 생각된다. 암보험약관에서 입원은 의사 등 전문가에 의한 치료 필요성과 자택에서 치료 곤란성을 제시하고 있는 바, 전문가에 의한 치료 필요성은 다른 말로 의료행위의 필요성을 뜻한다고 볼 수 있다. 그런데 의료행위라 함은 의학적 전문지식을 기초로 하는 경험과 기능으로 진료, 검안, 처방, 투약 또는 외과적 시술을 시행하여 하는 질병의 예방 또는 치료행위 및 그 밖에 의료인이 행하지 아니하면 보건위생상 위해가 생길 우려가 있는 행위를 의미하고, 이러한 의료행위의 광범성으로 인하여 치료의 필요성은 쉽게 인정될 여지가 있다. 또한 자택에서 치료 곤란성이란 통상의 가정의 여건과 환경 속에서 암의 치료가 곤란하여 암의 치료에 필요한 의료장비를 갖춘 의료기관에서 암의 치료가 필요한 경우나 암으로 인한 병적 증상의 우발적인 발현에 대한 즉각적인 의료적 대처가수시로 발생하는 경우 등이 이에 해당될 수 있을 것이다.
암보험은 암의 발견에서 치료과정 및 종료에 이르는 일련의 과정에서 나타나는 사실을 기초로 암진단, 암수술, 암입원, 암통원, 암요양, 연명치료 등의 사실이 발생할 경우를 보험금 지급사유로 설정하여 소정의 보험금을 지급하고 있다. 입원이란 환자가 병을고치기 위하여 일정한 기간 동안 병원에 들어가 머무는 것을 말하고 요양이란 휴양하면서 조리하여 병을 치료하는 것을 말한다. 요양은 장소적 제한은 없다. 또한 의료시설로서 호스피스 병원이 있고, 앞으로 의료 휴양의료시설의 출현도 예상해 볼 수 있는 바, 병원, 요양병원, 호스피스 병원 등의 각종의 시설에 입원 및 이용에 대해 보험으로 어떻게 합리적인 급부를 설계할 것인지 고민할 필요가 있다. 또한 현행 보험상품에서는 일반입원비 보험과 암입원비 보험금이 지급요건을 다르게 설정하고 다른 의미로 해석운용하고 있는데 이러한 구별이 타당한지도 점검할 필요가 있다. 일반입원비의 지급대상이라면 당연히 암입원비의 지급 대상이 되는 것이 상식에 맞기 때문이다.
암보험의 분쟁은 기술발전의 미반영, 위험 보장범위의 협소, 보험약관의 문언의 모호성, 보험의 공급자와 수요자의 기대 불일치, 보험상품 선택권의 협소 등의 이유로 자주발생한다.
암환자의 경우 의료기관 이용행태를 보면 병원, 요양병원, 호스피스 병원 등을 복합적으로 이용하려는 수요가 있고, 특히 암환자의 다수가 병원과 요양병원의 중복 이용이통상화 되고 있다. 또한 최근 5년간 요양병원은 증가추세이고, 사무장 요양병원의 출현으로 암환자의 요양병원 이용이 늘어날 소지가 있다.
또한 대가족 제도가 해체되고 핵가족화 되는 가족구조의 형태 변화는 가정 내 요양보다는 시설을 통한 요양수요를 촉발시키고 있는 실정이다.
따라서 보험의 포용적 서비스 기능 강화를 위해서는 생존율 증가에 따른 생존급부 설계의 다양화 및 충분화 하고, 간병서비스를 보장할 필요가 있다. 또한 늘어나는 암유병자에 대한 보험서비스 강화 프로그램 마련할 필요가 있다. 암발생 예방을 촉진할 수 있도록 피보험자의 건강 노력을 요율에 적극 반영할 필요도 있고, 새로운 급부도 고안해낼 필요가 있다.
무엇보다 보험 분쟁을 줄이고 계약자의 선택권을 보장하기 위해서는 설명의무를 강화하여 담보하는 손해가 어떤 것인지 보험금이 지급되지 아니한 사유가 무엇인지 사전에충분히 이해가 될 수 있도록 하여야 한다.
마지막으로 소비자의 선택권과 보험을 비롯한 금융소비 생활 향상을 위해서는 급부설계를 담당하고 있는 보험자의 입장에서 다양한 급부서비스 설계를 통하여 달성할 수 있다. 즉 공급자의 노력에 의하여 달성될 수 있다. 보험업계는 암은 중대한 질명이고 국민 누구나 암에 걸릴 확률이 높은 질병이라는 점에서 이에 대한 수준 높은 보험상품의개발이 요청되는바, 경제적 손실에 대한 보장수단으로서 보험이 제대로 그 역할을 수행하고 있는지 소비자의 입장에서 보다 생산적 포용적 제도 개선방안을 강구하여야 하고, 정책당국은 각 대학과 연계하여 지역 금융 및 보험소비자의 보험상품 등의 상세한 내용등에 대한 교육을 강화해 나가야 할 것이다. 끝.

영어초록

It appears that the coverage of cancer claims is ultimately the need for hospitalization for the treatment of cancer, and that it is concluded whether by the hospitalization in the course of cancer treatment or after the treatment is closed, and the gravity of the patient’s condition, as shown in the Accepted and rejected cases. In conclusion, there seems to be no inherent difference between the phrase “for the purpose of treating cancer” and the phrase “for the direct purpose of treating cancer,” which eventually modifies the hospitalization.
The need for hospitalization should be considered as a risk requirement for cancer treatment and as a requirement for cancer treatment. The treatment of cancer is treated through administration of anti-cancer drugs, radiation treatment, surgery, etc. In addition, the treatment of side effects associated with the treatment of cancer, or adverse events occurring in the cancer itself, can be considered to be included in direct cancer treatment.
Hospitalization means that a patient enters and stays in a hospital for a certain period of time to cure a disease, and the need for hospitalization is considered as a separate requirement in the sense of hospitalization for the direct purpose of treating cancer.
The need for hospitalization is required to be considered as a separate requirement in the sense of direct purpose hospitalization. However, when determining the requirements for hospitalization, it is necessary to broadly recognize the requirements for hospitalization by considering symptoms, difficulties in treatment or patient condition, depending on the broad-ranging criteria. If hospitalization is interpreted as essential to receive anti-cancer medication, there is room to unfairly reduce the scope of hospital admission.

참고자료

· 없음