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입원환자 스케줄 안내 서비스 개선 QI 프로젝트2025.11.141. 환자 스케줄 정보제공 시스템 병동 내 환자들이 회진, 검사, 수술 시간을 미리 알지 못해 불편을 겪고 있는 문제를 파악했다. 설문조사 결과 회진시간 안내 만족도 1.68점, 수술/검사 시간 안내 만족도 1.77점으로 매우 낮았다. 이를 개선하기 위해 중앙대학교병원 카카오톡 채널과 차세대의료정보시스템(CAUH-nuri)을 활용하여 실시간 스케줄 알림 서비스를 도입하고, 회진 정시 여부와 변경사항을 환자와 의료진에게 즉시 전달하는 방안을 제시했다. 2. 혈당측정(BST) 시간 안내 개선 입원환자 중 39.5%가 BST 대상자이나 ...2025.11.14
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항암제 투약오류 사고와 환자안전법 제정2025.01.271. 항암제 투약오류 사고 급성림프모구성백혈병 환자가 마지막 항암치료를 받던 중 의료진의 투약 오류로 인해 상행성마비 증세를 보이다 사망한 사례가 소개되었습니다. 병원 측은 처음에 사망 원인을 뇌수막염으로 발표했지만, 유족의 반발로 인해 약물 오투약의 개연성이 확인되었습니다. 이 사건을 계기로 '환자안전법' 제정 운동이 전개되었습니다. 2. 환자안전법 제정 종현이의 안타까운 죽음을 계기로 환자단체를 중심으로 한 '환자안전법' 제정 운동이 전개되었습니다. 수년에 걸친 법제정 노력 끝에 2014년 12월 '환자안전법'이 국회를 통과했습...2025.01.27
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투약오류 QI 보고서(Penicillin G potassium)2025.01.281. 투약오류 투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 위해를 가해지는 정도는 사망에 이를 정도로 치명적이다. 2. 중환자실 투약오류 투약오류는 중환자실에서 흔히 발생하는 주요 안전 문제로, 중증도가 높은 환자 치료 과정에서 의료의 복...2025.01.28
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투약오류와 투약안전 조별과제 발표자료2025.05.031. 투약오류의 개요 투약오류는 보건의료전문가와 환자, 소비자의 통제하에서 약물이 부적절하게 사용되거나 환자에게 위험을 초래할 수 있는 모든 예방 가능한 사건을 말한다. 투약오류로 인해 환자가 상해나 사망에 이르는 경우는 전체 입원 환자의 6.7%에 이르며, 투약오류의 76%는 예방이 가능한 오류이다. 신생아 투약사고, 내시경 투약사고 등 다양한 투약오류 사례가 있다. 2. 투약오류의 원인 투약오류의 원인으로는 5rights 미준수, 간호사의 투약 수행 미숙, 환자의 투약지침 불이행, 간호사의 피로, 스트레스, 업무과중, 수면부족,...2025.05.03
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[A+ 약리학 투약사고 분석] 미국 벤더빌트 대학병원 베카론 약물투여사고 분석, 육하원칙, 대처방안, 느낀 점 포함2025.04.301. 약물 투약 사고 이 보고서는 미국 벤더빌트 대학병원에서 발생한 베카론 약물 투약 사고를 중심으로 구체적인 상황 설명, 약물 정보, 사고 원인 분석, 재발 방지 대책, 그리고 느낀 점 등을 다루고 있습니다. 간호사의 실수로 인한 치명적인 약물 투여 오류와 의료진 및 기관의 대응 과정에서의 문제점들이 자세히 기술되어 있습니다. 이를 통해 약물 투약 사고의 구조적, 과정적 원인을 파악하고 재발 방지를 위한 다양한 대책을 제시하고 있습니다. 2. 베카론(Vecuronim) 베카론(Vecuronim)은 전신마취나 사형수들의 약물 주사형...2025.04.30
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사례기반 환자 안전 사건 분석 및 개선 활동2025.01.031. 정맥주사 관리 정맥주사 부위 관찰 및 관리의 중요성, 정맥주사 부작용 예방을 위한 간호사의 역할과 시스템적 개선 방안 등을 다루고 있습니다. 정맥주사 부위 사정, 주기적 모니터링, 고위험 약물 관리 등의 내용이 포함되어 있습니다. 2. 고위험 약물 관리 고위험 약물인 염화칼륨(KCl)의 투여 원칙 및 주의사항, 투약오류 예방을 위한 개선 활동 등을 다루고 있습니다. 고위험 약물 관리를 위한 시스템적 지침 마련, 간호사 교육, 투약오류 보고체계 등이 포함되어 있습니다. 3. 낙상 예방 수면 마취 환자의 낙상 예방을 위한 간호중재...2025.01.03
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구급차 안에서 응급 환자 사망 적절한 응급의료시스템의 시급한 필요성2025.05.101. 응급의료시스템 개선 구급차 내 운영 시설의 제한된 가용성으로 인해 생명을 구할 수 있는 적절한 공간을 찾는 동안 귀중한 시간이 낭비되어 환자가 사망하는 참혹한 결과가 발생하고 있다. 이를 해결하기 위해 전용 수술공간을 갖춘 구급차를 확보하고 보급하는 등 헬스케어 인프라에 대한 투자 확대가 시급하다. 또한 의료 제공자, 정부 기관 및 지역 사회 간의 협력을 통해 응급센터와 병원을 추가로 건설하거나 기존 시설을 확장하는 등 종합적인 접근이 필요하다. 2. 응급의료 서비스 인식 제고 응급의료서비스에 대한 국민의 인식을 제고하고, 응...2025.05.10
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고령화 사회와 노인 문제의 해결방안2025.01.021. 고령화 사회와 노인 문제 인구 고령화로 인해 노인 문제가 심각해지고 있으며, 이에 대한 대책 마련이 필요합니다. 노인들의 사회적 고립, 건강 문제, 집단 생활 시설 부족 등이 주요 문제점으로 나타났습니다. 이를 해결하기 위해 사회적 연결망 강화, 건강 증진 프로그램 제공, 집단 생활 시설 보급 등의 대책이 필요합니다. 또한 노인들의 자립적인 생활을 지원하기 위한 가족, 지역사회, 정부의 협력이 중요합니다. 2. 노인복지 정책과 의료시스템 개선 노인복지 정책과 의료시스템 개선은 고령화 사회에서 중요한 과제입니다. 노인복지 정책을...2025.01.02
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입원 환자의 입원 경험 만족도 향상 활동 - 회진 안내 시스템2025.01.141. 입원 환자의 회진 정보 제공 입원 환자들은 자신의 질병 치료 과정에 대해 궁금해하지만 현재 대부분의 환자는 회진에 대한 정확한 정보를 제공받지 못하고 있다. 이로 인해 환자와 보호자의 불만이 증가하고 의료진과의 관계 형성에 어려움이 있을 수 있다. 의료기관은 스마트폰 애플리케이션을 통해 회진 시간에 대한 정보를 제공하고 있지만 환자들이 원하는 정보에는 미치지 못하고 있다. 2. 간호사 만족도에 미치는 영향 담당의의 정확한 회진 시간을 알 수 없는 상태의 간호사에게 지속되는 보호자들의 질문은 간호사와 보호자 모두에게 비효율적인 ...2025.01.14
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간호관리학실습 <낙상> 환자안전관리 사례보고서2025.05.131. 환자안전의 정의와 개념 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것, 즉 사고손상으로부터 자유로운 상태를 말한다. 환자안전은 보건의료 제공의 기본 원칙으로써, 수용 가능한 최소 수준에서 보건의료와 관련된 불필요한 위해사건의 위험을 감소하는 것이다. 2. 환자안전에 대한 이론적 배경 환자안전에 대한 관심이 고조된 계기가 된 것은 1999년 미국의학협회에서 발표한 보고서이다. 미국에서 의료오류로 인해 병원에서 사망하는 사람이 매년 44,000~98,000명으로 추정된다고 발표하면서 의료오류의 심각성에 대한 관...2025.05.13
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