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간호관리학 실습-환전안전사고 사례 보고서(투약사고)2025.01.121. 투약사고 이 사례는 2022년 3월 제주도의 한 대학병원에서 발생한 투약사고에 대한 내용입니다. 13개월 영아 A양에게 실수로 에피네프린 약물을 기준치의 50배 정도 과다 투여하여 A양이 사망한 사건입니다. 문제점으로는 약물 경로 확인 부족, 보호자 교육 부재, 간호사의 지식 부족 등이 지적되었습니다. 해결방안으로는 5right 확인, 투약 안전 향상을 위한 근무조건 개선, 스마트 환자 시스템 도입 등이 제안되었습니다. 1. 투약사고 투약사고는 의료 현장에서 매우 심각한 문제로 다뤄져야 합니다. 환자의 생명과 직결되는 문제이기...2025.01.12
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[보건행정] Myers의 양질의 의료 요건에 대해 설명하시오 우리나라 의료시스템을 위에서 기술한 양질의 의료 요건에 비추어 평가해 보고 우리 의료시스템에서 개선되어야 할 점에 대해 논하시오.2025.01.261. Myers의 양질의 의료 요건 Myers는 양질의 의료 요건으로 의료 서비스가 국민의 건강을 유지하고 향상시키기 위해 충족해야 할 다양한 요소를 제시했다. 이러한 요소들은 의료 서비스의 질을 평가하는 중요한 기준으로, 의료 시스템의 개선 방향을 제시하는 데 유용하다. Myers의 양질의 의료 요건은 크게 여섯 가지로 나눌 수 있다: 효과성, 효율성, 접근성, 안전성, 환자 중심성, 형평성이다. 2. 우리나라 의료 시스템의 평가 우리나라의 의료 시스템은 전 세계적으로 높은 수준을 자랑하지만, Myers의 양질의 의료 요건에 비추...2025.01.26
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[종합실습 A+] 환자안전사례 분석 보고서, 염화 칼륨 정맥주입 후 심장마비 사례2025.04.281. 염화칼륨 KCI 투약 오류 사례 2에서 유방암 환자에게 주치의가 처방한 염화칼륨 KCI 10ml를 간호사가 수액에 혼합하지 않고 단독으로 정맥주사 부위에 투여하여 환자가 심장마비로 사망한 사례가 발생했습니다. 이에 대한 문제점 및 관련 요인 분석, 개선 활동 등이 제시되어 있습니다. 2. 고위험 의약품 KCI 투약 원칙 및 주의사항 염화칼륨 KCI 투약 시 반드시 수액과 혼합하여 투여해야 하며, 투여 직전 용량, 용법, 주입속도 등을 2인의 의료인이 확인해야 합니다. 또한 KCI 원액 불출 시 고위험의약품 전용 봉투에 넣고 라...2025.04.28
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대형병원 환자 집중 현상의 영향 요인 분석 및 해결 방안2025.04.291. 대형병원 환자 집중 현상 논문에 따르면 우리나라에서 상급병원으로 환자가 몰리는 현상은 오래된 문제로, 1978년부터 정부가 이를 해결하려 했지만 실효성 있는 대책을 마련하지 못했다. 이로 인해 의료보험비 증가, 치료 지연, 환자 부담 증가 등의 문제가 발생했다. 그러나 환자 집중이 전문적인 개입과 필수/불필요 환자 구분을 가능하게 한다는 장점도 있다. 2. 대형병원 이용 요인 논문에 따르면 대형병원을 이용하는 주요 이유는 1차/2차 의료기관의 권유, 전문적인 의료 서비스 요구, 의료 기록 관리의 편의성 등이다. 또한 중소병원과...2025.04.29
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DUR 시스템 개선을 통한 의약품 안전성 향상2025.01.031. DUR(Prospective Drug Utilization Review) 시스템 DUR 시스템은 의약품 처방 및 조제 시 부작용이나 중복 처방 등의 문제를 사전에 점검하여 의사와 약사에게 실시간으로 정보를 제공하는 서비스입니다. 이를 통해 부적절한 약물 사용을 방지하고자 합니다. 현재 DUR 시스템에서는 의사가 예외사유를 코드로 입력하거나 텍스트로 기재하는데, 이 과정에서 효율성과 정확성 문제가 발생하고 있습니다. 2. DUR 시스템 개선 방안 연구에서는 DUR 경고 무시 사례가 많고 텍스트 사유 기재의 효율성이 낮다는 점을 ...2025.01.03
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간호관리-간호업무개선을 위한 간호정보시스템 개발2025.05.061. 간호정보시스템 간호정보시스템은 간호서비스와 의료자원을 제공하기 위해 데이터를 수집, 이용, 저장, 검색, 교환할 수 있도록 하는 컴퓨터 시스템입니다. 이를 통해 환자 간호의 질 향상을 위해 간호실무를 관리하고 간호지식을 발전시킬 수 있습니다. 간호업무의 기록과 추적, 간호수가계산의 수량화를 위해 개발된 시스템입니다. 2. 간호업무 전산화 간호업무 전산화를 통해 간호사들은 평균 60%까지 기록시간을 단축할 수 있습니다. 이는 의료기관의 비용을 절감하고 생산성을 제고하는데 필수적입니다. 간호사가 환자진료와 관련된 많은 정보를 이용...2025.05.06
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칼륨투여 오류 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동2025.05.071. 칼륨 투여 오류 사례 분석 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동 사례. 식욕부진으로 입원중인 환자에게 주치의가 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 20mL를 혼합하도록 처방하였으나, 간호사는 순간 투여 방법을 혼동하여 정맥주사(IV) 부위로 단독 투여하기 시작함. 투여 도중(약 10mL 주입) 급격하게 환자 의식 저하되어 투여 중단 후 응급 처치하였으나 사망함. 2. 칼륨 투여 오류 관련 요인 문제: 희석되지 않은 염화칼륨(KCl)을 정맥주사(IV) 부위를 통해 단독으로 투여함. 개인 측면 관련 요인: 간호사의 고위험의...2025.05.07
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과잉진료란 무엇이며 과잉진료에 대한 본인의 경험과 의견을 기술하시오. 경험이 없다면 지인의 경험을 활용하시오.2025.01.251. 과잉진료의 정의와 특징 과잉진료는 의사가 환자에게 필요 이상으로 의학적 치료나 검사를 시행하는 현상을 의미합니다. 이는 환자의 건강에 직간접적인 위협을 줄 수 있으며, 의료 시스템에도 부정적인 영향을 미칩니다. 과잉진료는 다양한 형태로 나타날 수 있으며, 예를 들어 환자의 증상이 경미한 경우에도 불필요한 검사를 시행하거나 과도한 약물 처방을 하는 경우가 있습니다. 이는 의사의 의료비 보상 형태, 의료기관의 경영 목표, 환자의 요구 등 다양한 요인에 의해 발생할 수 있습니다. 2. 본인의 경험 또는 지인의 경험 과잉진료는 환자의...2025.01.25
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간호학 의사결정과정실습 레포트2025.05.161. 투약오류 사고 보고 절차 이 사례에서는 신규 간호사가 투약 오류를 보고하지 않은 상황이 발생했습니다. 간호사는 투약 오류 사고 발생 시 안전사고 보고 절차를 반드시 거쳐야 합니다. 이를 통해 추후 발생 가능한 문제를 예방할 수 있습니다. 2. 간호사의 가치관 재확립 이 사례에서는 간호사의 정직성이 부족한 것으로 나타났습니다. 간호사의 가치관을 재확립하는 것이 중요합니다. 간호사는 환자의 안전과 건강을 최우선으로 해야 하며, 투약 오류와 같은 사고 발생 시 이를 투명하게 보고하고 개선해 나가야 합니다. 3. 투약 오류 예방을 위...2025.05.16
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항암제 투약오류 사고와 환자안전법 제정2025.01.271. 항암제 투약오류 사고 급성림프모구성백혈병 환자가 마지막 항암치료를 받던 중 의료진의 투약 오류로 인해 상행성마비 증세를 보이다 사망한 사례가 소개되었습니다. 병원 측은 처음에 사망 원인을 뇌수막염으로 발표했지만, 유족의 반발로 인해 약물 오투약의 개연성이 확인되었습니다. 이 사건을 계기로 '환자안전법' 제정 운동이 전개되었습니다. 2. 환자안전법 제정 종현이의 안타까운 죽음을 계기로 환자단체를 중심으로 한 '환자안전법' 제정 운동이 전개되었습니다. 수년에 걸친 법제정 노력 끝에 2014년 12월 '환자안전법'이 국회를 통과했습...2025.01.27
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