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환자안전 사건 분석 보고서2025.01.021. 수술 중 거즈 누락 1993년 A씨는 제왕절개수술을 받은 후 20년 뒤 다른 수술 중 자궁에서 거즈 뭉치가 발견되었다. 이는 수술 전후 거즈 개수 확인 절차를 제대로 이행하지 않아 발생한 문제로, 이를 예방하기 위해 수술 전후 3회의 거즈 개수 확인과 함께 소독간호사와 순환간호사의 double check가 필요하다. 2. 투약 오류 고혈압 환자에게 혈압강하제 대신 혈압상승제가 투여되어 부정맥이 발생한 사례가 있었다. 이를 예방하기 위해 투약 시 5대 원칙(Right Patient, Right Drug, Right Dose, R...2025.01.02
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환자 안전과 질 향상 보고서2025.01.161. 환자안전사고: 감염 환자안전사고는 환자에게 보건 의료서비스를 제공하는 과정에서 환자의 생명·신체·정신에 대한 손상 또는 부작용이 발생했거나 발생할 우려가 있는 사고를 일컫는다. 따라서 환자안전은 의료와 관련된 불필요한 위해를 통한 의료오류나 위험을 최소화하는 것으로, 모든 의료인은 환자가 위험에 노출되지 않도록 예방함으로써 환자의 안전을 보장해야 할 의무를 갖고 있다. 환자안전사고는 교통사고 사망자의 2배이며, 암으로 인한 사망자의 1/4을 차지할 정도로 발생 위험이 높다. 환자안전사고를 예방하기 위해서는 사고가 일어나는 원인...2025.01.16
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인간성장과 발달2025.01.171. 성장발달의 이해 성장발달이란 인간이 자라는 과정에서 나타나는 신체적, 심리 사회적 요인이 상호 작용하여 출생하여 사망에 까지 전 생애에 걸쳐 일어나는 계통적, 지속적, 순 방향적인 변화를 말한다. 성장은 양적인 변화를 나타내며, 발달은 보편적으로 외적인 환경의 영향을 받는 질적인 변화를 나타낸다. 성장은 특별한 외적 자극이 없어도 일어나며, 환경의 영향을 비교적 적게 받는다. 발달은 외적인 환경의 영향을 많이 받는 것으로서 정신적, 정서적, 심리사회적 및 영적 변화를 뜻하므로 성장보다 더 광범위한 개념이다. 2. 인지발달이론 ...2025.01.17
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가족상담 및 가족치료의 필요성과 관련된 신문기사 분석2025.01.171. 가족상담 및 가족치료 이 기사는 가족상담 및 가족치료의 필요성을 보여주는 사례입니다. 동거남의 지속적인 아동학대와 어머니의 방관으로 인해 신생아가 사망하는 비극적인 사건이 발생했습니다. 이러한 상황에서 인지행동주의 가족치료 접근이 필요했을 것으로 보입니다. 가족 구성원의 잘못된 인지와 행동 패턴을 수정하고, 효과적인 의사소통과 문제해결 능력을 학습시켜 유사한 사건이 재발하지 않도록 해야 합니다. 또한 정부와 지역사회의 적극적인 개입과 지원이 필요했을 것으로 보입니다. 1. 가족상담 및 가족치료 가족상담 및 가족치료는 가족 구성...2025.01.17
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자궁 내 태아사망(FDIU)으로 인한 제왕절개 분만 사례 연구2025.01.021. 자궁 내 태아사망(FDIU) 자궁 내 태아사망(FDIU)은 임신 20주에서 출생 후 한 달까지의 시기에 일어나는 태아사망, 사산, 신생아 사망 등을 말한다. 이런 상실을 경험한 부모는 거의 사랑하는 사람을 잃었을 때와 마찬가지로 애도기간을 거치게 된다. 임신 초기에는 임부 스스로 태아가 사망했는지 알 수 없지만, 후반기에 태동을 경험한 다음에는 태아의 사망을 알 수 있다. 태아사망이라는 진단이 내려지면 임신단계에 따라 분만을 유도하기도 하고, 자연적으로 배출되기를 기다릴 수도 있다. 2. 제왕절개 분만 자궁 내 태아사망으로 인...2025.01.02
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기본간호기술_환자안전사고2025.01.041. 환자안전사고의 종류 환자안전사고는 크게 세 가지로 나눌 수 있습니다. 근접오류, 위해사건, 적신호 사건입니다. 근접오류는 사건 발생으로 인해 위해를 끼칠 수 있었으나 사고 발생 전 발견되어 환자에게 해가 가지 않은 사건을 말합니다. 위해사건은 환자의 기저상태보다는 의학적 관리 때문에 발생되는 예기치 않은 상해나 잠재적 상해로서 중재가 필요하거나 재원기간을 연장시켜야 하는 사건을 말합니다. 적신호 사건은 환자의 질환이나 자연적인 경과와는 상관없이 사망, 또는 주요기능의 영구적 손실을 초래하는 예기치 않은 사건을 말합니다. 2. ...2025.01.04
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간호사의 의료사고 사례와 해결책2025.01.131. 간호사의 의료사고 사례 이대목동병원의 신생아 중환자실 투약 의료사고 사례, 제주대병원의 영아 의료사고 사망 사건, 요양병원에서 발생한 환자 사망 사건 등 간호사의 의료사고 사례를 소개하고 분석하였다. 이를 통해 개인, 병원 조직, 의료 시스템 측면에서의 문제점을 파악하였다. 2. 간호사의 의료사고 해결책 개인 측면에서는 간호사의 지식 향상과 지침 준수 교육 강화, 병원 조직 측면에서는 간호사 근무 환경 개선과 지침 재교육, 의료 시스템 측면에서는 환자안전법 개선과 보고체계 의무화 등의 해결책을 제시하였다. 1. 간호사의 의료사...2025.01.13
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정확한 환자 확인 QI 활동 보고서2025.01.131. 환자 안전 의료기술의 발달과 환경 변화에도 불구하고 정보 과잉, 처리 과정의 복잡성, 직종 간 비효율적 의사소통 등으로 인해 환자의 안전이 위협받고 있다. 다수의 연구에서 의료기관의 서비스 제공 과정에서 일반적으로 인식되는 것보다 더 많은 오류가 발생하고 있으며, 이들 대부분이 예방 가능한 것으로 나타났다. 우리나라에서도 신생아중환자실 신생아 사망사건, 수술환자 미확인으로 인한 장기 적출 등의 환자안전사고가 발생하면서 정확한 환자 확인의 중요성이 강조되고 있다. 2. 고위험 약물 투여 본관 61병동(일반외과)과 71병동(혈액종...2025.01.13
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병원감염의 원인과 예방2025.01.101. 병원감염의 원인 병원감염의 주요 원인은 다음과 같다. ① 병에 대한 감수성이 높은 사람들의 운집 ② 환자, 치료기구, 재료 등 병원균 감염원이 많아 감염이 쉽게 일어날 수 있는 특수한 조건 형성 ③ 국민의 의료서비스 접근기회 증가로 인한 병원감염 노출 위험의 증가 ④ 입원 기간의 증가 ⑤ 내인성 감염, 외인성 감염 ⑥ 침습적 의료행위의 증가 ⑧ 신생아와 같은 대상자의 면역력 취약 2. 병원감염 사례 병원감염 사례로는 ① 이대 목동 병원 신생아 연쇄 사망 사건, ② 공기매개 감염, ③ 요로감염, ④ 병원성 폐렴, ⑤ 수술부위 감...2025.01.10
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보건의료팀 내 조정을 위한 협력 보고서2025.04.271. 보건의료팀 내 업무조정을 위한 협력 보건의료팀은 질병의 치료와 예방을 목적으로 다양한 전문가들이 환자의 건강과 안녕을 위해 노력하는 팀입니다. 이러한 다양한 부서와 전문 인력 간의 효과적인 연계 및 상호작용을 위한 '조정'과 '협력'은 질 높은 의료행위와 환자의 생명, 건강, 안전 결과를 최선으로 성취할 수 있게 합니다. 간호사는 환자를 직접 돌보며 의료 및 간호 서비스를 제공하는 보건의료 전문가로, 다른 간호사와의 업무조정, 다른 전문직종 간 업무조정을 통해 배분된 역할을 수행해나가야 합니다. 이 과정에서 각 서비스 제공자는...2025.04.27