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투약오류 QI 보고서(Penicillin G potassium)2025.01.281. 투약오류 투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 위해를 가해지는 정도는 사망에 이를 정도로 치명적이다. 2. 중환자실 투약오류 투약오류는 중환자실에서 흔히 발생하는 주요 안전 문제로, 중증도가 높은 환자 치료 과정에서 의료의 복...2025.01.28
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FMEA 낙상예방활동 보고서2025.11.121. FMEA(고장유형 및 영향분석) FMEA는 의료기관의 환자안전 개선을 위한 체계적 분석 방법입니다. 본 보고서에서는 2021년 환자안전사고 119건 중 낙상사고 104건(87%)을 분석하여 고위험 프로세스로 선정했습니다. 발생가능성, 심각성, 발견가능성을 평가하여 RPN(위험우선순위수)을 산출하고, 우선순위에 따른 개선안을 도출하는 체계적 접근 방식을 적용했습니다. 2. 낙상예방활동 개선전략 낙상예방을 위해 7가지 개선전략을 수립했습니다. 낙상주의 표식지 일원화, 원내 방송 시행(주간 오후 1시, 야간 오후 8시), 부서별 낙...2025.11.12
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5Whys 문제 해결 실습 보고서2025.11.151. 5Whys 분석 기법 5Whys는 문제의 근본 원인을 찾기 위해 '왜'라는 질문을 반복하는 문제 해결 기법입니다. 본 보고서에서는 성적 우수 장학금 미수령 문제와 라텍스 장갑 착용 불편 문제에 5Whys를 적용하여 진짜 문제를 정의합니다. 성적 문제의 경우 '할 일을 미루는 습관'이 근본 원인으로 도출되었으며, 라텍스 장갑 문제의 경우 '장갑 입구 고정 및 공기 통로 개선'이 해결책으로 제시되었습니다. 2. Fishbone Diagram 분석 Fishbone Diagram(생선뼈도)은 문제의 원인을 체계적으로 분류하는 도구입니...2025.11.15
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