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낙상위해사건2025.05.101. 낙상 관련 실태 및 요인 분석 1.1. 연구 배경 및 필요성 낙상은 병원에서 환자들이 경험할 수 있는 흔한 위해사건으로, 입원 환자의 2~30%가 적어도 한번은 낙상을 하고, 30~51% 범위로 상해가 발생한다. 낙상은 환자의 안전문제와 직결되기 때문에 간호의 질을 평가하는 국제적 질 지표로 사용되고 있다. 낙상 환자는 비 낙상 환자에 비해 재원일수가 길어지며, 이로 인해 높은 병원비를 부담하게 된다. 또한 낙상은 환자의 정신적 괴로움과 자신감의 상실, 통증과 고통을 야기하는 신체적 상해 및 독립성 상실을 초래하고, 때로는 ...2025.05.10
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근접오류2024.11.231. 서론 1.1. 의료 환경의 변화와 간호사의 오류 가능성 의료 환경은 빠르게 변화하고 있다. 노인 인구와 중증 환자들이 증가하면서 복잡한 질환을 가진 대상자들이 늘어나고 있다. 또한 의료인들은 빠르게 발전하는 치료법과 첨단 의료 장비들의 도입 등으로 인해 급변하는 환경에서 일하고 있다. 이처럼 빠르고 복잡하게 변화하는 의료 환경 속에서 일하는 간호사들을 포함한 의료인들은 오류를 범할 가능성이 높다. 병원에서 발생하는 유해 사고를 분석한 연구에 따르면, 입원한 기간 동안 환자에게 유해하였던 의료 사고는 9.2%였고, 평균적으...2024.11.23
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환자안전보고체계2025.04.301. 환자안전보고체계 1.1. 환자안전사고 보고절차 환자안전사고가 발생한 경우, 즉각적인 응급처치를 취하고 해당 부서장에게 신속히 보고해야 한다. 담당 간호사는 대상자의 상태를 확인하고 단위 간호 관리자에게 구두 보고 후 환자안전사고의 내용과 발생 경위를 서면이나 안전관리 프로그램을 통해 24시간 이내에 보고한다. 휴일 또는 비정규 근무시간에는 초밤번 또는 당직 간호 관리자에게 보고한다. 단위 간호 관리자는 해당 차상위자에게 보고하고, 차상위자는 부서장, 부서 환자안전 담당자에게 보고한다. 필요 시 병원 환자안전 담당자에게 추가...2025.04.30
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근접오류2025.04.271. 서론 1.1. 근접오류의 정의와 중요성 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해 가능성이 있을 수 있었지만, 우연, 예방, 완화 조치 등에 의하여 환자에게 위해 발생하지 않는 사건이다. 즉, 실제 환자에게 해를 가하지 않았음에도 불구하고, 잠재적으로 환자에게 위해를 줄 수 있었던 사례를 의미한다. 근접오류는 실제 환자에게 피해가 발생하지 않았기 때문에 간과되기 쉽지만, 이러한 오류들이 반복되면 실제 유해사건으로 이어질 수 있다. 따라서 근접오류를 파악하고 분석하여 유사한 오류의 재발을 예방하는 것이 매우 중요하다. 근...2025.04.27
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투약오류 FMEA 보고서2025.06.191. 고위험 프로세스 선정 1.1. 근접오류 사건 월별 통계 분석 20??년도 상반기 동안 발생한 근접오류 사건을 분석해 본 결과, 낙상 관련 사건이 전체의 64.3%를 차지하고 있다. 구체적으로 살펴보면, 낙상 사건이 1월 1건, 2월 2건, 3월 1건, 4월 1건, 10월 1건, 11월 1건으로 총 9건 발생하였다. 이에 반해 투약오류는 2건, 의료기기 관련은 1건, 화재는 1건, 욕창은 1건 발생하였다. 이를 통해 낙상 관련 사건이 가장 많이 발생하고 있음을 알 수 있다. 낙상은 환자안전에 심각한 영향을 줄 수 있는 사고이므...2025.06.19
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근접오류2025.07.161. 서론 1.1. 환자 안전의 중요성 환자 안전의 중요성이다. 환자 안전이란 의료 과정에서 발생할 수 있는 부정적인 결과나 손상을 예방하고 완화하는 것이다. 환자 안전은 병원의 전 구성원들이 함께 지켜야 하는 핵심 가치이며, 이를 위해 지속적인 개선과 노력이 필요하다. 의료 현장에서 발생할 수 있는 다양한 오류와 사건들은 환자에게 큰 영향을 미칠 수 있으므로, 이를 예방하는 것이 매우 중요하다. 최근 빠르게 변화되는 의료 현실에서 최대 이슈는 환자 안전이며, 이는 병원 내에서 환자에게 끼친 상해의 유무와 관계없이 발생하는 모든 ...2025.07.16
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근접오류2025.07.161. 서론 1.1. 환자 안전과 관련된 용어 정의 환자 안전이란 의료로 인한 우발적인 손상이 없는 것으로, 보건의료 과정에서 발생된 부정적인 결과나 손상을 피하고, 예방하며 완화하는 것을 의미한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해 가능성이 있을 수 있었지만, 우연, 예방, 완화 조치 등에 의하여 환자에게 위해 발생하지 않은 사건이다. 사건사고는 의료 대상자에게 위해를 가져온 사건이며, 적신호사건은 위해사건 중에서 의료 대상자에게 정기적이고 심각한 위해를 가져온 사건이다. 이러한 용어들은 환자 안전 관리에 있어 중요...2025.07.16
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투약오류 개선 방안2024.09.151. 서론 1.1. 연구 배경 및 필요성 최근 제주대학교 병원에서 발생한 코로나 바이러스에 감염된 12개월 영아의 투약오류로 인한 사망 사건은 투약오류의 심각성을 잘 보여주고 있다. 이는 단순한 실수가 아닌 치명적인 결과를 초래할 수 있다는 점에서 더욱 그 중요성이 강조되고 있다. 미국 병원 약사협회에 의하면 투약오류는 환자에게 위해 결과가 나타나는 유무와 관계없이 약이 처방되어 환자에게 투여되는 모든 과정 중에서 발생하는 오류를 의미한다. 이러한 투약오류는 입원기간 중 발생하는 위해사건 중 가장 많은 부분을 차지하고 있다. 특히...2024.09.15
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간호사안전관리2025.08.251. 간호사 안전관리 1.1. 환경관리 안전사고 통로 벽에 세워놓은 철제물의 전도로 인한 환자 압착 사고가 발생하였다. 사고 대상자는 어지러움 증상으로 이비인후과에 내원하였고, 청력검사실에서 회전의자검사를 받던 중 구토 증상이 나타나 검사실 밖으로 나가려다 출입문 근처에 세워놓았던 철제발판에 발이 압착되는 사고가 발생하였다. 사고의 주요 원인은 첫째, 안정이 필요한 환자를 충분히 보호하지 않아 환자가 무리한 행동을 하게 된 점이다. 둘째, 휠체어 이동용으로 쓰던 발판을 넘어짐 방지 조치 없이 불안전한 상태로 방치하여 보행로 옆에...2025.08.25
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QPS FMEA 보고서 - 낙상, 의료기관 인증2025.08.191. 서론 의료기관에서 발생할 수 있는 환자안전사고는 매우 다양하며, 이 중 낙상은 중요한 문제로 대두되고 있다. 낙상은 환자의 회복을 지연시키고 건강상태를 악화시킬 수 있으므로, 이를 효과적으로 예방하고 관리하는 것이 매우 중요하다. 이에 본 보고서에서는 QPS FMEA 보고서의 주제인 '낙상'에 대한 내용을 살펴보고자 한다. 보고서에서는 고위험 프로세스 선정, FMEA 팀 구성, 낙상 프로세스 검토 및 도식화, 잠재적 고장유형 분석, 고장유형 우선순위 선정, 고장유형 근본원인 규명, 프로세스 재설계, 새로운 프로세스 분석 및 검...2025.08.19
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