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QI활동사례 손위생 제목2025.01.171. 서론 1.1. QI활동 소개 QI(Quality Improvement)활동이란 의료기관의 질 향상을 위해 지속적으로 노력하는 과정이다. QI활동은 문제 발견과 원인 분석, 개선 방안 마련, 실행 및 평가 단계를 거쳐 이루어진다. 의료기관은 이를 통해 환자안전과 의료의 질을 향상시킬 수 있다. 의료전문가와 직원들이 팀을 이루어 체계적으로 문제를 파악하고 해결책을 마련하는 것이 핵심이다. QI활동은 의료기관 내부의 문제점을 개선하여 궁극적으로 환자에게 보다 안전하고 효과적인 의료서비스를 제공하는 것을 목표로 한다. 1.2. 주제...2025.01.17
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투약오류 예방활동2025.03.071. 문제개요 투약오류는 환자안전과 직결되는 매우 중요한 문제이다. OO병동에서는 환자의 생명과 직결되는 약물을 많이 사용하고 있으며, 작은 용량에서도 환자에게 심각한 영향을 줄 수 있다. 병원의 센터 확장으로 인해 다양한 환자의 입원 및 업무량이 많아졌고, 이에 따라 생소한 약물과 용량을 사용하는 빈도도 높아졌다. 이와 같은 대내외적인 환경 변화로 인해 투약오류가 발생할 가능성이 예상되므로, 간호사의 투약에 대한 경각심과 정확성이 더욱 필요하다. 5right를 지켜 안전한 투약을 하는 것은 환자안전과 직결되는 매우 중요한 간호업무...2025.03.07
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환자 안전사고 사례2025.03.131. 서론 1.1. 환자안전의 정의와 중요성 환자안전이란 의료로 인해 발생할 수 있는 우발적이거나 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다. 세계보건기구(WHO)에 따르면 환자안전은 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'으로 정의된다. 환자안전사고가 발생한 경우 보고체계를 통해 작은 오류라도 신속히 보고하고 체계적으로 분석하여 근본 원인을 찾아 시스템을 개선하게 된다. 주로 병원 내에서는 낙상, 투약, 수혈, 수술, 마취, 분만, 처치/시술, 검사, 감염, 식사, 전산장애, 의료장비/기구...2025.03.13
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투약QPS2025.02.021. 서론 1.1. 환자안전사건 보고 및 학습 시스템의 필요성 환자안전사건은 의료서비스 제공 과정에서 오류로 인하여 환자 안전상의 문제가 발생할 뻔 했거나 발생한 경우이다. 투약오류, 수혈 부작용, 자해, 도주, 시술관련 오류, 환경이나 시설 또는 의료기기에 의한 사고, 검사와 관련된 오류, 폭력, 화상 등 환자에게 해를 미칠 수 있는 모든 상황 및 사고를 포함한다. 환자안전사건 보고 및 학습 시스템은 이러한 환자안전사건이 발생한 경우 사고를 보고하는 절차 및 사고를 처리하고 그 결과를 분석하고 모니터링하는 일련의 과정이다. ...2025.02.02
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근접오류사례2025.04.021. 서론 1.1. 환자 안전과 근접오류의 중요성 환자 안전은 의료로 인한 우발적인 손상이 없는 것으로, 보건의료 과정에서 발생된 부정적인 결과나 손상을 피하고, 예방하며 완화하는 것이다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해 가능성이 있었지만, 우연, 예방, 완화 조치 등에 의하여 환자에게 위해 발생하지 않은 사건이다. 환자안전에 영향을 미칠 수 있는 다양한 근접오류 사례를 분석하고, 이를 통해 환자안전 사고를 사전에 예방하고 개선하는 것이 매우 중요하다. 근접오류 사례 분석을 통해 환자안전 문화를 구축하고, 지속적인...2025.04.02
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환자안전사건관리2025.03.281. 환자안전사건의 정의 및 유형 1.1. 근접오류(Near miss) 근접오류란 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해 가능성이 있을 수 있었지만, 우연, 예방, 완화 조치 등에 의하여 환자에게 위해 발생하지 않는 사건이다. 수혈 절차 중 환자의 혈액형과 혈액은행에서 제공된 혈액형이 일치하지 않는 상황을 발견한 사례를 통해 환자 식별 절차의 강화가 필요함을 알 수 있다. 환자의 개인정보와 혈액형뿐만 아니라 병력 기록과 최신 검사 결과를 철저히 검토하여 혈액형을 재확인하는 것이 중요하다. 또한, 수혈 전 교차 검사를 강화하여 환자 ...2025.03.28
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투약 오류 가상 안전 보고서 작성2024.09.011. 서론 1.1. 환자안전의 정의와 중요성 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(World Health Organization)에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'으로 정의하고 있다. 즉, 의료서비스 제공 과정에서 발생할 수 있는 의료오류나 이로 인한 환자의 피해를 최소화하여 안전한 의료환경을 조성하는 것이 환자안전의 핵심이라고 볼 수 있다. 이는 환자의 생명과 직결되는 문제이므로 의료기관에서는 환자안전을 최우선 ...2024.09.01
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이대목동병원 신생아 집단 사건을 토대로 환자안전보고서 작성해줘2024.10.051. 서론 1.1. 환자안전사고의 종류와 특징 환자안전사고의 종류와 특징은 다음과 같다. 환자안전사고는 크게 근접오류(near miss), 위해사건(adverse event), 적신호 사건(sentinel event)의 세 가지 유형으로 구분된다. 근접오류는 환자에게 해로운 결과를 초래할 수 있었지만, 사고발생 전 발견되어 환자에게 해가 가해지지 않은 사건을 말한다. 위해사건은 환자의 기저질환보다는 의학적 처치 때문에 발생한 예기치 않은 상해나 잠재적 상해로서 추가적인 중재가 필요하거나 재원기간을 연장시켜야 하는 사건이다. 적신...2024.10.05
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수혈, 투약, 낙상과 관련된 간호과오 레포트2024.09.291. 간호 과실 및 과오의 이해 1.1. 간호 과실과 과오의 개념 간호 과실은 합리적이고 신중한 태도로 행동하지 않은 잘못을 의미한다. 이는 간호사가 간호행위를 하면서 주의 의무를 게을리하여 환자에게 손해를 끼치는 것을 말한다. 반면 간호 과오는 과실의 특수한 형태로서 합리적이고 신중하게 행동하도록 교육받고 훈련된 전문가에게 기대되는 업무표준만을 위반하는 경우를 뜻한다. 즉, 간호사가 자신의 전문성을 발휘해야 하는 상황에서 그 기준을 지키지 않아 발생한 결과를 의미한다. 간호 과실과 과오는 모두 간호사의 행위로 인해 발생한 부정...2024.09.29
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환자안전사고보고서2024.09.291. 환자 안전사고 보고와 관리 1.1. 환자 안전사고의 정의와 분류 1.1.1. 근접오류(Near Miss) 근접오류(Near Miss)는 "일어날 뻔했지만, 일어나지 않은 사건"을 의미한다. 이는 사고, 상해 또는 질병을 일으킬 수 있었던 사건 혹은 상황이 시의 적절한 중재에 의해 발생하지 않은 것으로, '아차' 하면 발생할 수 있는 사고를 말한다. 근접오류는 결과에는 영향을 미치지 않았지만 발생 시 심각한 결과를 초래할 수 있는 프로세스 오류를 뜻한다. 근접오류의 예로는 약물 오류가 발생할 뻔했지만 발견되어 환자에게 투...2024.09.29
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