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환자확인qi2024.08.171. 서론 1.1. 문제의 배경 의료기관은 환자를 치료하는 것과 동시에 유해한 사고로부터 환자를 보호해야 하며 다양한 점검과 확인 절차 중에서 환자확인은 가장 기본적인 업무이며, 환자 안전에 있어 가장 중요한 첫 번째 단계이다. 환자확인 오류는 실제로 진단과 치료과정의 모든 의료행위에 있어 발생된다. 간호사와 환자 간의 투약과 관련된 대화는 인사단계 → 환자확인단계 → 투약단계 → 종료단계 순으로 진행되는데, 간호사가 환자를 잘 알고 있는 경우 환자의 이름을 부르는 등 명시적인 환자확인 행동을 생략하는 경우가 자주 있다고 보고되었...2024.08.17
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종현이법2024.09.181. 고 정종현군 투약오류사건 1.1. 사건개요 정종현군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병중인 2010년 당시 아홉 살 어린이였다. 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다. 정종현군은 2010년 5월 19일 백혈병 완치를 위한 마지막 항암주사 치료를 받기 위해 입원했다. 의료진은 각각의 주사기에 '빈크리스틴'이라는 항암제와 '시타라빈'이라는 항암제를 담아 정종현군에게 주사하는 것으로, 차례대로 주사하면 끝나는 일상적인 치료였다. 그러나 의...2024.09.18
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환자안전법 제정의의2024.09.181. 서론 1.1. 환자안전법 제정 배경 및 의의 2010년 5월, 대학병원에서 항암주사를 맞은 지 열흘 만에 백혈병으로 투병하던 한 어린이(정종현 군, 만 9세)가 사망하는 사고가 발생했다. 의사의 과실로 정맥에 주사되어야 할 항암제, '빈크리스틴'이 척수강에 투여하여 의료사고가 발생한 사건이다. 항암치료제 투약 오류로 사망한 정종현 군 사건을 계기로 환자안전법 제정을 위한 노력이 시작되었다. 환자안전법은 의료사고의 재발방지책일 뿐만 아니라 사전예방책으로 의료사고의 발생건수를 감소시키는 데 기여할 수 있는 필수장치이다. 그러나 ...2024.09.18
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환자안전법 정의2024.09.181. 환자안전법의 이해와 실제 1.1. 환자안전법의 필요성 환자안전법의 필요성은 다음과 같다. 첫째, 환자안전사고를 예방하고 재발을 방지하기 위해서이다. 국내에서는 2010년 5월 故정종현 군 사건을 계기로 환자안전법 제정을 위한 노력이 시작되었다. 이 사건은 의사의 과실로 정맥에 주사해야 할 항암제를 척수강에 투여한 사례로, 이와 유사한 의료사고가 이전에도 발생했고 이후에도 발생한 것으로 알려져 있다. 이런 사고들이 적절히 보고되어 의료기관에서의 투약 프로세스를 점검하고 개선했다면 동일한 유형의 오류로 인한 추가적인 피해를 막을...2024.09.18
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환자안전관리활동과간호업무에미치는영향2024.09.061. 환자안전을 위한 간호사의 역할 1.1. 환자안전사고 현황 지난해 1년 동안 환자안전사고 보고 건수는 총 11,953건(월 평균 약 996건)으로, 전년대비 2,703건 증가하였다. 환자안전사고가 가장 많이 발생한 장소는 입원실(43.5%)이고, 응급실은 264건으로 전체의 2.2%를 차지한다. 낙상이 44.3%로 가장 빈번히 발생하였고, 투약오류(31.8%), 검사(6%), 물품 오염 및 불량(1.8%) 순이다. 이외에도 환자확인오류, 폭력, 화상, 욕창 등의 위험요인이 있다. 매년 환자안전사고의 보고 건수는 증가한다. 이는...2024.09.06
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안전강화를 위한 의료기관 노력2024.10.101. 환자안전 전담인력의 역할과 과제 1.1. 환자안전의 중요성과 시대적 배경 환자안전은 환자에게 위해가 발생하는 것을 예방하는 것으로, 국내에서는 2004년 의료기관 평가 제도에 환자안전 분야가 평가항목으로 포함되면서 환자안전을 주요과제로 인식하는 움직임이 시작되었다. 전 세계적으로 환자안전의 개념과 중요성이 처음 대두된 것은 2000년 미국의학연구소(Institute of Medicine)에서 『사람은 누구나 실수할 수 있다: 보다 안전한 의료시스템의 구축(To Err is Human: Building a Safer Healt...2024.10.10
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간호사가 관련된 의료사고사건2024.09.251. 환자안전사고 현황 1.1. 환자안전 통계연보 주요 내용 2022년 환자안전 통계연보에 따르면, 환자안전사고 보고 건수는 총 1만 4820건으로 2021년보다 약 113% 상승했으며, 월평균 약 1,235건이 보고돼 환자안전법 제정 후 연도별 최다 보고 건수를 달성했다. 사고의 발생 장소는 입원실(6,035건 40.7%)과 외래진료실(4,276건 28.9%)이 절반 이상을 차지했다. 사고의 종류는 약물(6,412건 43.3%), 낙상(5,745건, 38.8%), 상해(495건 3.3%), 검사(493건 3.3%), 처치/시술(...2024.09.25
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한국 간호사가 일으킨 의료사고사건에 대해 윤리적 법적 논쟁을 분석할 수 있는 판례를 알려줘2024.09.251. 간호윤리 간호사의 윤리적, 법적 사건 판례분석 1.1. 서론 현대사회의 의료 기관은 전문성을 가진 의사 한 명이 많은 사람을 진료하고 수술하며, 그 과정에서 많은 간호사와 의료진이 이를 돕게 된다. 의사가 환자를 돌보아야 하는 것은 사실이지만 환자의 곁에서 환자를 돌보는 것은 간호사가 하는 일이기 때문에 환자들은 의사보다 간호사를 더욱 자주 만나게 되어있다. 의사는 많은 사람들을 진료해야 하기 때문에 의료 현장에서 의사가 모든 치료 및 처치 과정을 관리 및 감독하기란 물리적인 한계가 존재하는 것이 사실이다. 간호사 또한 한 ...2024.09.25
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간호사 의료사고2024.11.121. 의료사고 사례 분석 1.1. 이대목동병원 신생아 사망 사건 2017년 12월 이대목동병원에서 신생아 4명이 시트로박터 프룬디균에 감염돼 잇따라 사망했다"이는 개원 당시부터 25년간 이어져 온 주사제를 나눠 맞히는 분주 관행이 그 원인으로 밝혀졌다. 당시 신생아들이 사망 전날 맞은 지질영양제인 '스모프 리피드'가 균에 감염되었고, 감염은 간호사들이 주사제를 준비하는 과정에서 발생했다고 밝혔다. 당시의 행위는 주사제 1병은 한 명의 환자에게만 맞혀야 한다는 감염 예방 지침을 어겼고, 이 약은 상온에 방치하면 안 된다는 지침이 있...2024.11.12
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환자안전사고 위해사건2024.11.071. 환자안전 개요 1.1. 환자안전의 개념 환자안전의 개념은 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 상태를 의미한다. 세계보건기구(WHO)에 따르면 환자안전은 "보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것"을 의미한다. 오류란 바람직하지 않은 결과를 초래하거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류(Near miss)는 의료오류가 발생하여...2024.11.07
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