본문내용
1. 폐렴 사례 보고서
1.1. 일반적 배경
대상자 김OO(가명)은 70세 남성으로 상세불명의 폐렴 진단을 받고 입원하였다. 대상자는 흡연력 50년, 음주력 50년의 병력이 있으며, 부비동암 수술을 받은 적이 있다. 최근 일주일 전부터 기침, 가래, 고열 증상이 있어 본관 3병동에 입원하였다. 입원 당시 체온이 38.3°C로 고열 상태였으며, 이마 열감과 얼굴 홍조 증상을 보였다. 대상자는 딸과 함께 생활하며 경제상태는 중간 수준인 것으로 확인되었다. 현재 환자는 불안정한 정서 상태를 보이고 있으며, 빨리 집으로 가기를 원하고 있다.
1.2. 건강력
환자의 건강력은 다음과 같다"
주요 호소 증상은 기침, 가래, 고열이다. 입원 전부터 입원시까지의 병력을 살펴보면 저번주 일요일부터 기침, 가래, 고열 증상이 있으셨다고 한다. 입원시 체온 38.3℃로 고열 상태였고, 현재도 이마열감과 얼굴홍조가 있다고 한다.
과거력을 살펴보면 8년 전 부비동암을 진단받고 대구가톨릭대학교에서 치료를 받았으며, 알레르기 반응이나 부작용은 없다고 한다. 가족력에서는 특이사항이 없다.
음주력은 소주 1병을 50년간 마셔왔으며, 흡연력도 1갑을 50년간 해왔다고 한다. 현재 약물 복용으로는 염산치아민정 10mg(Tid), 리버타정 10mg(Bid), 쿠에타핀서방정 50mg(qd)을 정신과에서 처방받아 복용 중이다.
1.3. 간호력
간호력은 간호사가 대상자와의 면담을 통해 수집한 정보로, 대상자의 건강문제와 관련된 잠재적 간호요구를 파악하는 데 활용된다. 본 대상자의 경우 다음과 같은 간호력 내용이 확인되었다.
건강지각-건강관리 양상에서 평소 건강상태는 양호하였으나 현재 고열, 기침, 가래 등의 증상이 있으며 이로 인해 입원하게 되었다. 질병 예방 및 건강유지를 위한 노력으로는 욕창 예방을 위해 2시간마다 체위변경을 하고 있으며, 정기적인 신체검진을 받는다고 한다. 그러나 평소 규칙적인 운동이나 균형 잡힌 식생활을 하지 않으며, 50년간 음주와 흡연을 해왔다. 또한 정신과 약물을 복용 중이나 용량과 복용법을 잘 지키지 않는다고 한다.
영양-대사 양상에서는 입맛이 없고 식욕부진을 호소하고 있으며, 평소 식사량이 보통 수준이었으나 최근 감소하였다고 한다. 영양보충제나 건강식품은 섭취하지 않으며, 체중변화나 피부 상태 등의 문제도 없었다.
배설 양상에서는 평소 배뇨와 배변 습관이 정상적이었으며, 배뇨장애나 요실금 등의 문제도 없었다.
활동-운동 양상에서는 평소 운동을 거의 하지 않으며, 일상 활동도 제한적인 것으로 확인되었다. 보조기구의 사용이나 기동성 장애도 없었다.
수면-휴식 양상에서는 평소 낮잠을 한두 시간씩 자며 밤에는 4시간 정도 자지만 깊이 자지 못한다고 한다. 수면제를 복용하고 있으나 수면의 질이 좋지 않다.
인지-지각 양상에서는 의식 수준이 명료하고 지남력도 양호하나, 불안정한 정서 상태와 약간의 불안을 보이고 있다. 감각기능은 대체로 정상이나 백내장 수술을 받아 시력이 저하되어 있다. 불편감이나 통증은 호소하고 있지 않다.
자아인식-자아개념 양상에서는 처음에는 대화를 거절하였으나 계속 물어보니 대답을 하였으며, 자신의 장단점에 대해 특별히 언급하지 않았다. 현재 관심사는 빨리 퇴원하여 집으로 가는 것이라고 하였다.
역할-관계 양상에서는 자녀가 3명이며 이 중 아들이 주요 의사결정권자라고 한다. 가족 및 사회관계에서 특별한 문제는 없었다.
성-생식 양상과 대응-스트레스 내성 양상, 가치-신념 양상에서는 특이 사항이 없었다.
종합적으로 볼 때, 본 대상자는 음주와 흡연, 불규칙한 수면 및 식생활 등 건강관리가 미흡한 편이었으며, 최근 발생한 호흡기 증상으로 인해 입원하게 되었다. 간호사는 이러한 건강습관의 개선과 더불어 정서적 지지, 효과적인 증상 관리 등 포괄적인 간호중재가 필요할 것으로 판단된다.
1.4. 신체검진
신체검진 결과, 중성구증가 및 프로칼시토닌 증가 등이 확인되어 감염의 징후가 나타났다. 또한 산소포화도가 낮아 호흡곤란이 있는 것으로 관찰되었다. 구체적인 내용은 다음과 같다.
"활력징후는 혈압 120/80mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.3℃, 산소포화도 93%로 확인되었다. 전반적으로 양호한 상태이지만 고열과 호흡곤란이 있는 것으로 나타났다. 신경계 검진 결과 의식은 명료하고, 지남력도...
