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1. 성인간호학실습Ⅱ 사례연구 보고서
1.1. 일반병동 자료사정
1.1.1. 입원상태 및 병력
입원상태 및 병력은 다음과 같다. 대상자는 외래를 통해 입원하였고, 보호자 부축 상태로 입원하였다. 입원시 동반자는 가족이었다. 활력징후는 혈압 120/80 mmHg, 체온 35.9°C, 맥박 56회/분, 호흡수 22회/분, 산소포화도 93%였다. 신체계측 결과 체중은 60kg, 신장은 150cm이었다.
대상자가 입원한 주된 이유는 general weakness로, 이후 세브란스 병원에서 폐렴 진단을 받고 치료를 받은 후 CRP 호전으로 인해 보존적 치료를 받기 위해 본원으로 전원되었다.
대상자의 과거병력으로는 1년 전 LMC병원에서 진단받은 빈맥, 만성중이염, 빈혈, 만성콩팥질환이 있었다. 또한 22년 6월에는 좌측 유방암 수술을 받았고, 2022년 7월에는 Brain metastasis가 발생하여 방사선치료를 받았다. 10월 12일에는 세브란스 병원에서 폐동맥혈전증과 폐렴을 진단받았다.
가족력과 수술력은 없었다.
1.1.2. 정신적, 정서적 상태
대상자의 정신적, 정서적 상태는 다음과 같다.
대상자는 지남력이 유지되어 있으며, 의식상태는 명료한 것으로 나타났다. 의사소통은 원만한 편이었다. 정서상태는 비교적 안정적인 편이었으나 가끔 불안감을 호소하였다. 대상자는 자신의 기능수준을 과대평가하거나 때로는 건강상태에 대해 잊어버리는 모습을 보였다. 건강회복에 대한 기대는 긍정적이었다. 이는 대상자가 입원 후 치료에 협조적인 태도를 보이며 호전을 기대하고 있음을 시사한다.
1.1.3. 일반적 사항
대상자의 일반적 사항은 다음과 같다.
대상자는 75세의 여성으로, 기혼 상태이다. 가족 구성원은 자녀가 있으며, 보호자로는 남편과 자녀가 있다. 대상자의 학력은 기록되어 있지 않으며, 직업 또한 언급되어 있지 않다. 종교 또한 명시되어 있지 않다.
대상자는 건강보험으로 병원비를 부담하고 있다. 과거에 진단받았던 주요 질병으로는 빈혈, 만성중이염, 만성콩팥질환, 좌측 유방암, 폐동맥혈전증 등이 있다. 특히 최근 10월 12일에 폐렴을 진단받고 세브란스병원에서 치료를 받다가, 증상이 호전되어 보존적 치료를 위해 본원으로 전원 왔다.
종합해볼 때, 고령의 여성 환자로 여러 가지 만성질환을 가지고 있으며, 최근 폐렴 진단으로 입원한 상태라고 볼 수 있다.
1.1.4. 건강과 관련된 정보
대상자의 건강과 관련된 정보는 다음과 같다.
대상자는 과거 1년 전 빈혈을 진단받았으며, 철 결핍 등의 영양불량으로 인한 빈혈이 지속되고 있는 상태이다. 혈액검사 결과 RBC 3.72 x 10^6/uL, Hb 9.0 g/dL, Hct 29.0% 등으로 기준치에 비해 낮게 나타났다. 또한 Albumin 수치가 3.3 g/dL로 감소하여 영양실조가 우려된다. 이는 연하곤란으로 인한 충분한 식이 섭취의 어려움에 기인하는 것으로 보인다.
대상자는 75세 고령의 여성으로, 지속적인 부동상태에 있어 욕창 발생 위험이 높은 것으로 평가되었다. Braden 척도 평가 결과 12점으로 고위험군에 해당한다. 이는 부동, 고령, 빈혈 등의 복합적인 요인에 기인한다.
또한 대상자는 폐렴과 관련된 감염이 지속되고 있어 호흡기 증상이 지속되고 있다. 객담 배양 검사 결과 폐렴간균인 Klebsiella pneumoniae가 확인되었으며, 활력징후 상 호흡수 26회/분, SpO2 93%로 비정상 수치를 보이고 있다. 청진 시에도 가래 끓는 소리가 지속적으로 들리고 있어 기도 청결이 원활하지 않은 것으로 나타났다.
이처럼 대상자는 복합적인 건강 문제를 가지고 있어 면밀한 관찰과 적극적인 간호 중재가 필요한 상황이다.
1.2. 약물 조사
대상자 치료를 위해 사용되고 있는 주요 약물은 다음과 같다""
1. 5% D/S 1000ml: 탈수증, 수술전후 등의 수분과 전해질 보급, 에너지 보급을 위해 사용되는 정맥주사제이다. 급속 대량 투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종, 산증, 수중독이 나타날 수 있으므로 주의해야 한다. 신생아, 미숙아에게 급속 투여하는 경우 수중독이 발생할 수 있다. 혈당, 혈청 전해질, 체액 평형을 정기적으로 모니터링해야 한다"".
2. 10% D/W 1000ml: 포도당 주사제로 수분 및 열량 보급을 위해 사용된다. 포도당 주사는 이뇨를 유발할 수 있으므로 주의가 필요하다"".
3. 중외 염화나트륨 40주 20ml: 전해질 보정제로 저나트륨혈증, 저염소혈증 치료에 사용된다. 대량 급속 투여 시 울혈성 심부전, 부종, 전해질 이상이 나타날 수 있다"".
4. 후라시닐 정 250mg: 트리코모나스증, 혐기성균 감염증, 아메바증 치료에 사용된다. 과민반응, 소화기계 부작용, 혈액계 부작용 등이 나타날 수 있으므로 주의가 필요하다"".
5. 삐콤핵사 2ml: 비타민 B...
