본문내용
1. 성인 욕창 손상
1.1. 간호 진단
1.1.1. 부동으로 인한 피부 통합성 장애
부동으로 인한 피부 통합성 장애는 장기간 움직임이 제한된 대상자에게서 흔히 관찰되는 간호 진단이다. 대상자에게서 피부장벽의 연속성이 손상되어 표피와 진피의 손상이 나타나는 것을 의미한다.
본 대상자의 경우 3년 전 뇌출혈 진단 후 와상 상태에 있어 장기간 누워있는 것이 주된 원인이다. 이에 따라 Coccyx 부위에 욕창이 관찰되었으며, 욕창의 크기는 6.4cm x 5.2cm, 깊이는 1.7cm로 Stage 3에 해당하는 중증 욕창인 것으로 나타났다. 또한 욕창 부위의 피부는 매우 얇고 건조하며 탄력이 없는 상태였다.
피부 통합성 장애의 주요 증상으로는 욕창의 크기, 깊이, 색깔, 삼출물의 양상 등이 관찰되며, 본 대상자의 경우에도 이러한 특징들이 확인되었다. 특히 분홍색의 욕창 부위에서 장액성 삼출물이 소량씩 관찰되고 가장자리에 약간의 화농성 삼출물이 간헐적으로 나타나는 등 피부 손상의 징후가 뚜렷했다.
이러한 피부 통합성 장애는 장기 부동으로 인한 국소적 허혈과 압박에 의해 발생한다. 지속적인 압박은 피부와 기저 조직의 혈류 공급을 차단하여 결국 조직 괴사를 초래하게 된다. 또한 부종, 마찰력, 전단력 등의 복합적인 요인들이 상호작용하면서 피부 손상을 악화시킬 수 있다.
특히 본 대상자의 경우 Braden 척도 평가 결과 13점으로 중등도 위험군에 해당되어 향후 새로운 욕창 발생의 위험이 있는 것으로 나타났다. 따라서 대상자의 피부 통합성 장애에 대한 지속적이고 집중적인 관리가 필요할 것으로 보인다.
1.1.2. 감염 위험성
감염 위험성은 손상된 피부 조직으로 인해 병원체에 침범될 위험이 증가된 상태를 의미한다"" 욕창이 발생한 대상자는 피부 통합성이 손상되어 감염에 취약하다. 욕창 부위의 장액성 삼출물과 pus 관찰, 혈액검사 결과의 백혈구 증가 등은 감염의 징후를 나타낸다.
고령의 대상자인 경우 면역력이 약해 감염에 취약하다. 또한 욕창이 깊어져 심부 조직까지 손상된 경우 오심, 발열, 오한, 전신쇠약감 등의 전신 감염 증상이 나타날 수 있다. 국소적으로는 욕창 부위의 악취, 화농성 삼출물 증가, 발적, 열감, 통증 등이 관찰된다.
따라서 대상자의 전신 및 국소 감염 징후를 주기적으로 사정하고, 감염 예방을 위한 중재를 계획해야 한다. 무균술 준수, 청결한 드레싱 관리, 충분한 영양 및 수분 공급, 올바른 체위변경 등이 중요하다. 또한 대상자와 보호자에게 감염 예방법에 대해 교육하여 지속적인 관리가 이루어지도록 해야 한다.
1.2. 간호 사정
1.2.1. 주관적 자료 수집
주관적 자료 수집에는 대상자로부터 직접 얻은 정보가 포함된다"" 대상자의 주관적 경험과 증상은 객관적 자료 수집만으로는 파악하기 어려운 내용이므로, 간호사는 대상자와의 대화를 통해 주관적 자료를 수집해야 한다"" 이를 통해 대상자의 건강문제와 함께 대상자의 가치관, 신념, 선호도 등의 정보를 파악할 수 있다"" 본 대상자의 주관적 자료 수집에서는 ""엉덩이에 구멍이 났지…?"", ""한 번씩 ...
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