소개글
"투약오류 정의와 사례분석 기본간호학"에 대한 내용입니다.
목차
1. 투약오류의 정의와 현황
1.1. 투약오류의 정의
1.2. 투약오류 현황
1.2.1. 국내외 투약오류 발생 현황
1.3. 투약오류 사례 분석
1.3.1. 사례 1
1.3.2. 사례 2
2. 투약오류 원인 및 예방 방안
2.1. 정확한 대상자 확인
2.2. 정확한 약물과 용량 확인
2.3. 정확한 기록
3. 투약오류 방지 대책
3.1. 투약오류 자료화 및 대응 가이드라인 구축
3.2. 투약오류 보고 및 교육 전략 마련
3.3. 시스템 구축을 통한 오류 방지
3.4. 투약오류 당사자 피드백 프로그램 운영
4. 참고 문헌
본문내용
1. 투약오류의 정의와 현황
1.1. 투약오류의 정의
투약오류의 정의란 "의약품이 보건의료 전문가, 환자, 소비자의 통제 하에 있는 동안 부적절한 약물 사용 또는 환자에게 위해를 야기/유발 가능한 모든 예방 가능한 사건"이다. 미국투약오류보고 및 예방협의회(NCCMERP)에서는 투약오류를 "의료진, 환자 또는 소비자에 의해 관리되는 동안 부적절한 약물사용을 야기시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건"이라고 정의하고 있다. 또한 미국병원약사회에서는 투약오류를 "약사, 의사, 간호사, 환자, 제약회사 등을 포함하는 효과적인 시스템을 통해서 예방가능한 약품과실 사건"으로 정의하고 있다. 즉, 투약오류란 의료진, 환자, 소비자 등이 관리하는 과정에서 발생한 부적절한 약물 사용으로 인해 환자에게 해를 끼칠 수 있는 예방 가능한 사건을 의미한다.
1.2. 투약오류 현황
1.2.1. 국내외 투약오류 발생 현황
국내외 투약오류 발생 현황은 다음과 같다.
대만의 경우 매년 6천 명에서 2만 명의 환자가 의료 오류로 사망하며, 의료 소송의 10%가 투약오류와 관련된다. 대한민국에서는 투약오류 발생 현황에 대한 조사가 충분하지 않은 상태이다. 미국의 경우 매년 4만 4천 명에서 9만 8천 명이 의료사고로 사망하며, 그 중 7천 명이 투약오류로 인한 것으로 추정된다. 영국에서는 의약품 부작용으로 연간 1천 1백 명이 사망하며 그중 약 200명 정도가 투약오류로 인한 것으로 추정된다. 일본에서는 연간 2만 2천 건 이상의 의료사고가 발생하며 그중 30%가 투약오류인 것으로 조사되었다. 이처럼 국내외적으로 투약오류로 인한 사망 및 부작용 사례가 많은 것으로 나타나며, 이를 방지하기 위한 대책 마련이 필요한 실정이다."
1.3. 투약오류 사례 분석
1.3.1. 사례 1
환자 A는 종양제거 및 피부이식수술을 받았다. 정형외과 전공의 갑과 인턴 을이 환자 A를 담당했다. 마취과 의사 정은 수술 당일 A에게 베큐로니움 브로마이드를 1병 적게 입력했다. 다음날 수량을 맞추기 위한 이유로 약을 처방했고, 인턴 을이 마취과로부터 받은 투약을 전공의 갑 명의로 처방했다. 간호사는 인턴이 내린 처방에 따라 A에게 정맥주사로 약물을 주입했다. 그 결과 환자 A가 의식불명 상태가 되었다. 이는 베큐로니움 브로마이드가 마취보조제로 근육을 이완시켜 호흡근 마비를 유발할 수 있는데 이에 대한 준비 없이 투여한 것이 원인이다."
1.3.2. 사례 2
사례 2는 75세 암 환자가 검사 직전 불안증세로 인해 전신 마취제 2mm 투약 처방을 받았으나, 간호사가 정확한 약물 확인을 하지 않고 안락사에 쓰이는 근육 이완제인 '베카론'이라는 약물 10mm를 주사하여 이틀 만에 심장 마비로 사망하게 된 경우이다.
이는 간호사가 정확한 약물과 용량을 확인하지 않은 투약오류로 인해 초래된 비극적인 사례이다. 간호사는 약물 투여 전 반드시 정확한 약물과 용량을 확인해야 ...
참고 자료
종합법률정보
http://glaw.scourt.go.kr/wsjo/panre/sjo100.do?contId=1970177&q=%EC%84%A0%EA%B3%A0%202005%EB%8F%848980&nq=&w=total§ion=&subw=&subsection=&subId=2&csq=&groups=&category=&outmax=1&msort=&onlycount=&sp=&d1=&d2=&d3=&d4=&d5=&pg=0&p1=&p2=&p3=&p4=&p5=0&p6=&p7=&p8=0&p9=&p10=&p11=&p12=&sysCd=&tabGbnCd=&saNo=&joNo=&lawNm=&hanjaYn=N&userSrchHistNo=&poption=&srch=&range=&daewbyn=N&smpryn=N&tabId=
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