소개글
"보험심사관리사"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
2. 의료보험 제도의 개요
2.1. 건강보험 제도의 의의
2.2. 건강보험 제도의 주요 기능
2.3. 건강보험 제도의 목적
3. 보험청구 심사자의 역할
3.1. 보험청구 심사자의 주요 업무
3.2. 보험심사평가원의 기능
3.3. 건강보험정책심의위원회
4. 진료비 지불제도
4.1. 행위별 수가제의 장단점
4.2. 포괄수가제의 장단점
4.3. 기타 지불제도
5. 건강보험 적용과 본인부담
5.1. 보험종별 본인부담금
5.2. 본인부담 경감제도
5.3. 본인부담 상한제
6. 요양기관 종별 가산율
6.1. 종별 가산율 적용 사례
6.2. 종별 가산율 적용 예외 항목
7. 위탁검사와 자체검사의 본인부담 차이
8. 병원행정사의 역할
8.1. 병원행정사의 정의
8.2. 병원행정사의 자격 특징
8.3. 병원행정사의 주요 역할
9. 보험심사간호사의 역할
9.1. 의료이용도 관리와 사례 관리자 역할
9.2. 재정 분석가 역할
9.3. 조정자 역할
10. 보험심사간호사의 자격 및 요건
11. 보험심사간호사의 법적 근거
12. 보험심사간호사의 업무 변화
12.1. 피동적 심사체계에서 사전 예방체계로의 변화
12.2. 의료의 질 향상과 병원 경영 활성화에 기여
13. 보험심사간호사의 역량 강화 방안
14. 결론
15. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
정보기술이 발전하면서 고객은 인터넷을 통하여 정보획득을 하기가 쉬워졌다. 그리고 병원들의 정보를 쉽게 확인할 수 있었다. 많은 정보를 통하여 병원을 선택하고 고를 수 있게 되었다. 그리고 멀게만 느껴졌던 병원의 거리도 가까이 존재하여 병원의 왕래가 보다 쉬워졌다. 사람들은 병원의 정보를 가지고 선택할 때 나에게 맞는 부분과 병원의 서비스와 질적인 부분도 알아보고 선택한다. 이러한 선택은 환자의 권리가 되는 부분이 될 것이다. 즉 병원은 환자를 유치하기 위해 보다 좋은 서비스와 질을 올려야 한다는 사실을 보여준다. 이러한 서비스와 질을 보여주기 위해서는 병원을 어떠한 방향으로 운영할지 나아가는 방향을 잡는데 중요한 부분이라고 생각한다.
2. 의료보험 제도의 개요
2.1. 건강보험 제도의 의의
건강보험 제도는 질병이나 부상으로 인해 발생하는 고액의 진료비로 인한 가계 부담을 방지하기 위해 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리·운영하다가 필요 시 보험급여를 제공함으로써 국민 간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이다. 이를 통해 국민의 건강을 향상시키고 사회보장을 증진시키는 것이 건강보험 제도의 의의라고 할 수 있다."
2.2. 건강보험 제도의 주요 기능
건강보험 제도의 주요 기능은 다음과 같다.
첫째, 사회 연대성 기능이다. 건강보험은 개인의 질병 위험을 전체 국민이 함께 부담함으로써 사회적 연대를 달성한다. 이를 통해 경제적 상황과 무관하게 모든 국민에게 필요한 의료서비스를 제공할 수 있다.
둘째, 비용부담의 형평성 기능이다. 건강보험은 개인의 소득수준에 따라 보험료를 차등 부담하게 함으로써 경제적 능력에 따른 공평한 비용분담을 실현한다.
셋째, 보험급여의 적정성 기능이다. 건강보험은 보건복지부와 건강보험심사평가원을 통해 요양급여의 기준과 범위를 합리적으로 설정하여 국민들에게 적정한 의료서비스를 제공한다.
넷째, 위험분산 기능이다. 건강보험은 가입자 전체가 질병이나 상해로 인한 위험을 함께 부담함으로써 개인의 과도한 의료비 부담을 방지한다.
다섯째, 소득재분배 기능이다. 건강보험은 소득수준에 따라 차등적으로 보험료를 납부하게 하고, 필요에 따라 균등한 보험급여를 제공함으로써 소득재분배 효과를 거둘 수 있다.
이처럼 건강보험 제도는 국민의 건강보장과 경제적 보호라는 중요한 역할을 수행하고 있다.
2.3. 건강보험 제도의 목적
건강보험 제도의 목적은 질병이나 부상으로 인해 발생하는 고액의 진료비로 인한 가계의 과도한 경제적 부담을 방지하기 위해 국민들이 평소에 보험료를 납부하고, 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리·운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간의 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 것이다. 즉, 건강보험 제도는 의료비 문제를 해결하고 건강과 가계를 보호하며, 사회연대를 강화하고 사회통합을 도모하는 것을 목적으로 한다.
3. 보험청구 심사자의 역할
3.1. 보험청구 심사자의 주요 업무
보험청구 심사자의 주요 업무는 진료비 심사청구, 심사기준관리 및 교육, 외부기관 협조(공단,심평원), 수가관리, 민원처리 등이다. 보험청구 심사자는 진료비 심사를 통해 과잉진료, 부당청구 등을 방지하고 심사결과에 따라 요양급여 비용을 지급하는 역할을 수행한다. 또한 심사기준 관리 및 교육, 공단/심평원과의 협조, 수가 관리 등을 통해 건강보험제도를 효율적으로 운영하고 지원하는 업무를 담당한다. 아울러 진료비 관련 민원처리 업무도 수행하여 보험제도의 신뢰성 제고에 기여한다.
3.2. 보험심사평가원의 기능
보험심사평가원은 요양급여비용의 심사, 심사평가 기준의 개발, 현지조사, 조사연구 및 위탁업무, 지표연동 자율개선제, 요양급여 적적성 평가 등의 기능을 수행한다.
요양급여비용의 심사는 국민건강보험법에 의거하여 건강보험 가입자 및 피부양자의 진료비용을 심사하고 이를 지급하는 역할을 한다. 의료기관이 청구한 진료비용이 적정한지, 급여기준에 부합하는지 등을 심사하여 부당한 비용은 삭감하고 정당한 비용만을 지급한다.
심사평가 기준의 개발은 요양급여의 적정성과 효율성을 높이기 위해 진료비 심사기준을 마련하고, 이를 지속적으로 개선하는 기능이다. 의료기관의 진료행위와 관련된 기준을 개발하고 요양급여비용 청구내역 및 진료정보를 모니터링하여 기준을 보완한다.
현지조사는 요양기관에 대한 실태조사를 통해 부당청구나 과다청구 여부 등을 확인하고, 조치를 취하는 역할을 한다. 또한 조사연구 및 위탁업무를 통해 보건의료 정책수립에 필요한 정보를 제공하고, 관련 업무를 대행한다.
지표연동 자율개선제는 요양기관의 자율적인 진료행태 개선을 유도하기 위해 평가지표에 따라 요양기관의 진료비 심사결과를 환류함으로써 적정진료 유도하는 제도이다.
요양급여 적정성 평가는 요양기관의 진료행위와 진료결과를 종합적으로 평가하여 양질의 의료서비스 제공을 유도하는 기능이다. 이를 통해 의료의 질 향상과 비용효과적인 의료이용을 도모한다.
이와 같이 보험심사평가원은 건강보험 재정의 효율적인 관리와 요양급여의 적정성 제고를 위해 다양한 기능을 수행하고 있다.
3.3. 건강보험정책심의위원회
건강보험정책심의위원회는 건강보험 요양급여의 기준, 요양급여 비용에 관한 사항, 직장가입자의 보험료율, 지역가입자의 보험료 부과점수당 금액 등 건강보험 정책에 관한 주요사항을 심의, 의결하기 위한 보건복지부 장관 자문 및 의결기구이다. 건강보험의 주요 결정은 모두 건강보험정책심의위원회의 의결을...
참고 자료
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[데일리메디 고재우 기자] 병원행정사를 보건의료인력에 포함시키는 법안이 추진된다. http://www.dailymedi.com/detail.php?number=850468
메디포뉴스 최지현 기자 보험심사간호사가 하는 일, 궁금하세요?
http://medifonews.com/news/article.html?no=28261
http://www.casemanager.or.kr/page.php?Main=3&sub=1<보험심사간호사회>
https://www.law.go.kr/LSW/detcInfoP.do?detcSeq=58264<국가법령정보센터>
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