본문내용
1. 서론
1.1. 환자안전사고와 투약오류
최근 국내에서는 항암제 투약오류로 인한 환아 사망 사건을 계기로 환자안전사고가 큰 이슈가 되면서 사고 예방을 위해 2016년 7월 환자 안전법이 시행되었다. 하지만 이러한 노력에도 불구하고 환자안전법이 시행된 이후 국내 환자안전사고 보고건수는 매 해마다 2배 이상 증가하고 있는 추세이다. 의료기관평가인증원이 조사한 2018년 환자안전 통계연보에 다르면 증가하고 있는 환자안전사고 보고 투약오류는 28.1%로 두 번째로 높았다. 또한, 투약오류로 인한 환자안전사고의 발생건수는 2017년 1,075건에서 2018년 2,602건으로 두 배 이상 증가하고 있으므로 투약오류 감소를 위한 방안을 찾는 것은 중요하다. 미국의 경우, 투약오류를 흔히 발생하는 환자안전사고로 인식하고 있으며, 100명 중 약 2명의 환자가 병원입원 기간 동안 예방 가능한 투약오류를 경험하고 있는 것으로 조사되었다. 투약오류는 환자의 안녕을 위협하고, 상해와 사망에 이르게 할 뿐만 아니라 불필요한 치료비용과 의료비 상승을 초래할 수 있기 때문에 이를 막기 위한 추가적인 대책이 필요하다.
1.2. 투약오류의 중요성
투약오류는 환자의 안전을 위협하고, 상해와 사망에 이르게 할 수 있을 뿐만 아니라 불필요한 치료비용과 의료비 상승을 초래할 수 있기 때문에 중요하다. 최근 국내에서는 항암제 투약오류로 인한 환아 사망 사건을 계기로 환자안전사고가 큰 이슈가 되었다. 이에 2016년 7월 환자 안전법이 시행되었으나, 이후에도 환자안전사고 보고건수가 매년 2배 이상 증가하는 추세이다. 의료기관평가인증원의 2018년 환자안전 통계연보에 따르면 투약오류는 환자안전사고의 두 번째로 높은 비율을 차지하고 있으며, 투약오류로 인한 환자안전사고의 발생건수 또한 2017년 1,075건에서 2018년 2,602건으로 두 배 이상 증가하였다.
미국의 경우에도 투약오류를 흔히 발생하는 환자안전사고로 인식하고 있으며, 100명 중 약 2명의 환자가 병원입원 기간 동안 예방 가능한 투약오류를 경험하고 있다고 조사되었다. 이처럼 투약오류는 전 세계적인 문제로 대두되고 있다. 투약은 간호사의 업무 중 많은 부분을 차지하므로 투약오류의 위험은 간호사에게 집중되어 있다. 따라서 투약오류를 줄이기 위한 간호사의 역할과 노력이 매우 중요하다.투약오류는 부적절한 약물사용 또는 환자에게 해를 가져올 수 있는 것으로 예방 가능하다. 투약오류로 인해 환자에게 발생할 수 있는 문제는 상해와 사망 외에도 불필요한 치료비용과 의료비 상승을 초래할 수 있다. 특히 주사제의 경우 치명적인 결과를 초래할 위험이 높아 투약오류 예방이 더욱 중요하다.
또한 투약오류는 간호사의 부주의, 실수, 지식 및 경험 부족으로 발생하므로 간호사의 역할이 매우 중요하다. 간호사들은 투약 업무 중 발생하는 오류를 감소시키기 위해 각별한 주의를 기울여야 한다. 이를 위해서는 충분한 간호 인력 확보, 약물에 대한 교육 강화, 간호사의 투약 중 집중을 방해하는 요인 관리 등의 노력이 필요하다.
이처럼 투약오류는 환자안전과 직결되는 중요한 문제로, 그 발생을 최소화하고 예방하는 것이 매우 중요하다. 투약오류 감소를 위한 다각도의 노력과 개선이 필요한 실정이다.
2. 이대목동병원 신생아 사망 사건
2.1. 사건 개요
2017년 12월 16일 이대목동병원 신생아 중환자실에 입원 중이던 미숙아 4명(남아 2명, 여아 2명)이 연이어 사망하였다. 당시 신생아 중환자실 입원 환아 4명에게 오후 5시 44분, 오후 7시 23분, 오후 9시, 오후 9시 8분 순으로 심정지가 발생하였고, 응급처치에도 불구하고 오후 9시 32분부터 약 81분 만에 모두 사망하였다. 2018년 1월 12일 국립과학수사연구원의 발표에 따르면 신생아들의 사망 원인은 시트로박터 프론디균 감염(패혈증)인 것으로 밝혀졌다. 경찰은 이 사건과 관련하여 담당 간호사 2명, 수간호사, 전공의, 주치의 3명 등 총 5명을 업무상 과실치사 혐의로 입건하기로 하였다.
2.2. 원인 분석
이대목동병원 신생아 사망 사건의 원인 분석은 다음과 같다.
첫째, 신생아 중환자실 의료진이 감염 관리 지침을 지키지 않았던 점이다. 사망한 신생아들과 같은 중환자실...
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