본문내용
1. 당뇨병성 망막병증 개요
1.1. 정의 및 병태생리
당뇨병성 망막병증은 당뇨병으로 인해 망막의 말초혈관이 손상되어 발생하는 질환으로, 대표적인 당뇨 합병증 중 하나이다. 당뇨병 초기부터 혈당 조절이 잘 되지 않거나 고혈압 치료가 잘 되지 않는 경우 당뇨망막병증의 위험성이 더 높으며, 당뇨병 발병 후 15~20년 이상이 지나면 대부분의 당뇨병 환자에서 당뇨망막병증이 발생하게 된다.
고혈당 상태가 지속되면 세포 내에서도 고혈당이 유발되어 혈관확장인자의 활성이 감소하고 혈관수축인자에 대한 민감도가 증가하게 된다. 그로 인해 모세혈관 내 압력이 증가하게 되며, 혈관내피세포성장인자(VEGF)의 생성도 촉진되어 혈관의 누출이 증가하게 된다. 이러한 고혈당이 오랜 기간 지속되면, 점차 망막혈관의 구조적인 변화가 나타나게 된다. 망막모세혈관 내피세포와 혈관주위세포가 세포자살 기전으로 소실되고, 비정상적인 성장인자의 증가로 인해 기저막 비후가 초래된다. 이는 망막모세혈관의 폐쇄와 망막의 비관류를 유발하게 되며, 심한 망막 허혈이 지속되면 신생혈관이 발생하게 된다. 또한 혈액-망막장벽의 손상으로 인해 혈액성분의 누출이 발생하여 망막의 부종과 삼출물 축적으로 인한 시세포층의 기능 장애가 발생한다.
1.2. 발생기전
당뇨망막병증의 발생기전은 다음과 같다.
고혈당은 세포 내에도 고혈당을 유발하여 혈관확장인자의 활성을 감소시키고, 혈관수축인자에 대한 민감도를 증가시키며, 이로 인해 모세혈관 내 압력이 증가하게 된다. 또한, 혈관내피성정인자의 생성도 촉진되게 되어 혈관의 누출이 증가하게 된다. 이런 고혈당이 오래 지속되면, 차츰 망막혈관의 구조적인 변화를 가져오게 된다.
망막혈관내피세포와 혈관주위세포가 세포 자살과 같은 기전으로 소실이 일어나고, 비정상적인 성장인자의 증가는 세포외 기질성분의 과잉생산을 촉진하여 기저막의 비후의 초래하게 된다. 이는 망막모세혈관의 폐쇄와 망막의 비관류를 초래하게 되고, 결국 심한 망막허혈이 지속되면, 신생혈관을 생성하게 된다.
또한, 혈관내피세포의 치밀결합으로 이루어진 혈액망막장벽의 손상으로 인해, 혈액성분의 누출이 발생하여 망막의 부종과 삼출물의 축적으로 인해 시세포층의 기능손상을 일으킨다.
1.3. 혈관 이외의 망막 변화
혈관 이외의 망막 변화는 당뇨병성 망막병증에서 매우 중요한 소견이다. 당뇨병으로 인해 망막혈관의 기능과 구조가 변화하면서 발생하는 대표적인 혈관 이외의 망막 변화에는 망막내출혈, 망막삼출물, 망막부종, 황반부종 등이 있다.
첫째, 망막내출혈은 약해진 모세혈관이 터져서 생기는 출혈로, 망막의 여러 층에 위치하며 대부분 원형이고 크기가 다양하다. 둘째, 망막삼출물은 경성삼출물과 연성삼출물로 구분된다. 경성삼출물은 망막혈관으로부터 장액이 새어 나와 물과 단백질은 재흡수되고 주로 지질이 남게 되는 것이다. 연성삼출물(면화반)은 모세혈관의 폐쇄로 신경섬유층의 경색에 의해 생긴다. 셋째, 망막부종과 황반부종은 모세혈관의 기능적 또는 조직학적 변화로 장액이 혈관 밖으로 새어 나오면서 망막이 붓게 되는 것이다. 특히 황반부의 부종은 시력을 감소시키고, 부종이 심해지면 망막층 간의 분리와 황반의 신경층 결손으로 황반원공이 발생할 수 있다""당뇨병성 망막병증에서 나타나는 또 다른 혈관 이외의 변화로는 황반부의 색소침착과 황반함몰이 있다. 황반부에 색소침착이 발생하면 검은색 또는 암갈색 반점이 나타나는데, 이는 망막색소상피층의 변화에 의한 것이다. 심한 경우에는 황반부의 함몰이 발생하여 시력저하를 유발할 수 있다. 또한 당뇨병성 망막병증이 진행되면서 발생하는 견인망막박리도 혈관 이외의 중요한 망막 변화 중 하나이다. 섬유아세포, 교세포, 세포의 기질로 이루어진 결체조직이 신생혈관막을 형성하여 망막을 당기게 되면 망막이 박리되는 것이다""
1.4. 종류
당뇨병성 망막병증의 종류에는 비증식성 당뇨망막병증과 증식성 당뇨망막병증이 있다.
비증식성 당뇨망막병증은 망막의 작은 혈관들이 약해져서 혈청이 잘 새거나 혈관이 막혀서 영양 공급이 중단되는 상태를 말한다. 이는 당뇨망막병증의 초기 소견으로 서서히 발생되고, 시력감퇴가 점진적으로 일어난다는 특징을 가지고 있다. 망막모세혈관 주위 세포가 소실되고 망막모세혈관벽에서 삼출물이 나오며, 약한 모세혈관은 쉽게 출혈하고 망막신경섬유층에서 망막 내 출혈이 일어난다. 그 결과 망막모세혈관에 혈액 공급이 감소하고 황반부종으로 시력이 저하한다.""
증식성 당뇨망막병증은 약한 신생혈관이 생기고 혈액과 단백질이 주위 조직으로 빠져나가는 상태이다. 새로운 혈관이 생기면 망막의 모세혈관 관류가 좋지 않게 되므로 망막이 저산소 상태가 되어 면화반이 생긴다. 새로운 혈관은 유리체가 수축되어 망막에서 떨어지면서 혈관이 파열되어 유리체출혈을 일으킨다. 이는 당뇨망막병증의 후기 소견으로 5년 이내에 실명하게 되는 무서운 합병증이다.""
1.5. 증상
당뇨병성 망막병증의 초기 증상으로는 비문증(눈 앞에 먼지나 벌레 같은 것들이 떠다니는 것처럼 느끼는 증상), 광시증, 변시증(사물이 비뚤어져 보이는 증상), 시야 흐림, 야간 시력 저하, 독서 장애 등이 있다. 이는 망막의 작은 혈관들이 약해져서 혈청이 잘 새거나 혈관이 막혀서 영양 공급이 중단되어 서서히 발생되고, 시력감퇴가 점진적으로 일어나는 특징을 가지고 있다.
또한 혈관 투과성의 증가로 황반부 망막이 붓게 되면 황반부종이라고 하여 심각한 시력 저하를 야기할 수 있다. 당뇨망막병증이 많이 진행되었다고 하더라도 황반부에 장애가 없다면 좋은 시력을 유지할 수 있지만 경도의 당뇨망막병증에서도 황반부종 발생 시 시력 저하가 발생할 수 있다. 따라서 시력은 당뇨망막병증의 정도를 파악하는 지표로 삼을 수 없다.
2. 진단
2.1. 안저소견
모든 당뇨병 환자에서 산동 검사가 원칙이며, 렌즈를 이용한 세극등 현미경 안저검사 또는 도상검안경검사를 시행한다. 렌즈를 ...
