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"soap note"에 대한 내용입니다.
목차
1. 환자 정보
1.1. 이름, 나이, 성별
1.2. 진단 및 과거력
1.3. 현재 증상 및 환자의 목표
2. 물리치료 평가
2.1. 인지기능 평가
2.2. 통증 평가
2.3. 근육 긴장도 평가
2.4. 관절가동범위 및 근력 평가
2.5. 균형 평가
2.6. 보행 평가
2.7. 일상생활동작 평가
3. 치료 계획
3.1. 통증 관리
3.2. 근육 긴장도 감소
3.3. 균형 및 보행 훈련
3.4. 상지 기능 향상
4. 치료 중재
4.1. 물리치료 중재
4.1.1. 전기치료
4.1.2. 신경발달치료
4.1.3. 균형 훈련
4.1.4. 보행 훈련
4.1.5. 상지 기능 훈련
5. 참고 문헌
본문내용
1. 환자 정보
1.1. 이름, 나이, 성별
이 OO은 76세 남자 환자이다.이 OO은 74세 남자 환자이다.
1.2. 진단 및 과거력
환자의 진단 및 과거력은 다음과 같다.
문00 환자의 경우 2016년 10월 12일 발병한 좌측 반신마비(Lt. hemiplegia) 증상을 보이고 있으며, 이는 우측 뇌출혈(Rt. hemorrhage)로 인한 후유증(Sequelae of ICH)이다. 환자는 2015년 2월에 뇌경색(Cerebral infarction)으로 진단받고 청주 재활병원에서 5개월간 치료를 받았다. 또한 환자는 고혈압(HTN)을 앓고 있으며 혈압약과 항응고제를 복용 중이다. 최근 날씨가 추워지면서 좌측 상지의 시림 증상과 경직이 나타나 신경과 입원 후 보행장애로 재활의학과에 내원하였다. 이전에 좌측 고관절 탈구(Hip dislocation) 병력이 있었던 것으로 보인다.
1.3. 현재 증상 및 환자의 목표
환자의 현재 증상은 왼쪽에 힘이 빠지고 왼쪽으로 자주 넘어지는 것이며, 아침에 일어나보니 말이 어눌해지고 현기증이 있는 것으로 나타났다. 환자의 장기 목표는 어떠한 도움 없이도 독립적으로 걸을 수 있는 것이다.
2. 물리치료 평가
2.1. 인지기능 평가
첫 번째 문서에 따르면, 환자의 인지기능 평가 결과는 다음과 같다. 환자는 Alret 상태이며, 시간, 장소, 사람에 대한 지남력(Orientation)이 모두 양호하였다(+/+/+). 또한 협조도 또한 Good 상태였다. 이를 통해 환자의 인지기능이 전반적으로 양호한 수준임을 알 수 있다. 이는 환자의 재활 과정에 긍정적인 영향을 미칠 것으로 보인다. 즉, 환자의 높은 인지기능 수준은 치료에 대한 이해와 동기부여, 학습능력 등을 향상시켜 재활 효과를 증진시킬 것으로 기대된다.
2.2. 통증 평가
통증 평가는 환자의 주관적인 경험을 이해하고 객관적인 증거를 확인하여 통증의 양상과 강도를 파악하는 것이다. 이를 통해 물리치료 계획을 수립하고 치료 효과를 모니터링할 수 있다.
첫 번째 문서에 따르면, 환자는 "Lt. side weakness 되어 내원함, 환자증상 발현전 1주전부터 Lt. side weakness 있었고 계속 왼쪽으로 넘어짐 현재 걷기 힘들정도로 근력약화됨"라고 호소하고 있다. 또한 두 번째 문서에는 "좌측 어깨 굽힘시 통증과 시림을 느끼며 종종 어지러움증을 느끼면서 넘어짐"이라고 기술되어 있다. 이를 통해 환자가 좌측 상지와 하지의 근력 저하와 통증을 겪고 있음을 알 수 있다.
세 번째 문서에서는 통증 평가와 관련하여 다음과 같은 내용이 확인된다. "Lt. shoulder PROM flexion 130° / 180° External Rotation 15° / 80° Internal Rotation 45° / 90° VAS - Lt. Shoulder을 External Rotation VAS 5 - Lt. Shoulder Flexion+Abdution+External Rotation → VAS 6". 즉, 환자의 좌측 어깨 관절 가동범위 제한이 있으며, 특히 외회전 시 통증 수준이 VAS 5, 굽힘 및 외전, 외회전 시 통증 수준이 VAS 6으로 보고되고 있다.
이를 종합해 보면, 이 환자는 좌측 상지와 하지의 근력 저하와 함께 좌측 어깨 관절의 통증과 가동범위 제한을 겪고 있음을 알 수 있다. 특히 어깨 관절의 외회전, 굽힘 및 외전 동작 시 통증이 심한 것으로 확인된다. 이러한 통증 평가 결과는 향후 물리치료 계획 수립과 효과 모니터링에 중요한 정보를 제공할 것이다.
2.3. 근육 긴장도 평가
근육 긴장도 평가는 뇌졸중 환자의 운동기능 회복을 위해 매우 중요한 항목이다. 근육 긴장도의 변화는 운동기능 저하의 주요 원인이 되기 때문에, 적절한 평가와 관리가 필요하다.
문서 1에 따르면, 이 환자의 경우 근육 긴장도가 전반적으로 정상 수준(Modified Ashworth scale G0)인 것으로 나타났다. 하지만 문서 2의 경우 좌측 상지에서 약간의 경직(Modified Ashworth scale G1+)이 관찰되었다.
이를 통해 뇌졸중 환자의 근육 긴장도가 개인차가 크며, 시간이 지남에 따라 변화할 수 있음을 알 수 있다. 따라서 정기적인 평가와 관찰이 필요하다고 할 수 있다.
근육 긴장도 평가를 위해서는 대표적으로 Modified Ashworth Scale(MAS)이 사용된다. MAS는 0-4점 척도로 근육의 저항 정도를 평가하는 방법이다. 0점은 정상 근긴장도, 4점은 강직 상태를 의미한다. 이러한 근육 긴장도 평가를 통해 환자의 운동기능 제한 정도를 파악할 수 있다.
또한 근전도 검사, 비디오 관찰 등의 방법을 통해 근육 긴장도를 객관적으로 측정할 수 있다. 이를 통해 치료 효과를 모니터링하고 적절한 중재 방법을 선택할 수 있다.
결론적으로 근육 긴장도 평가는 뇌졸중 환자의 운동기능 회복을 위해 필수적인 과정이다. 정기적인 평가와 함께 다양한 측정 방법을 활용하여 환자의 상태를 정확히 파악하고, 이에 맞는 치료 전략을 수립해야 한다.
2.4. 관절가동범위 및 근력 평가
관절가동범위 및 근력 평가는 환자의 기능 수준을 파악하고...
참고 자료
development of weight shifting training system using biofeedback for post-stroke hemiplegic patients with step length asymmetry_ 김세은 외 6명
The Effects of Task-Oriented Training Program on Balance, Activities of Daily Living Performance and Self-Efficacy in Stroke Patients : A Pilot Study_ Choi Jinuk, PTǂ Kang Soonhee, PT, Ph.D
A new approach to retrain gait in stroke patients through body weight support and treadmill stimulation._ Visintin M1, Barbeau H, Korner-Bitensky N, Mayo NE.
Constraint-induced movement therapy for people following stroke in an outpatient setting_ Karen Porter, Dip Phys, MHSc
Longer versus shorter daily constraint-induced movement therapy of chronic hemiparesis: an exploratory study._ Sterr A1, Elbert T, Berthold I, Kölbel S, Rockstroh B, Taub E.
The Effect of Visual Feedback Training Using a Mirror on the Balance in Hemiplegic Patients_ Sang-Goo Ji, PT 외 3명
The effects of action observation training and mirror therapy on gait and balance in stroke patients_Ho Jeong Lee, Young Mi Kim, Dong Kyu Lee
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