본문내용
1. 만성신부전 환자의 동정맥루 수술 간호
1.1. 대상자 케이스 요약
대상자 케이스 요약은 다음과 같다.
대상자는 59세 남성으로 2형 당뇨병(17년 전), 고혈압(10년 전), 만성신부전(5~6년) 진단을 받은 분이다. 투석을 받은 적은 없지만, 투석을 위한 Lt. AVG 수술을 위해 입원하였다. 40년간의 흡연력이 있으며 현재 흡연 중이다. 오른손잡이이다.
대상자는 상기 질환들로 인해 입원하였으며, 최근 백신 접종 후 혈압이 잘 떨어지지 않아 혈압약 증량을 요구하였다. 혈관 상태 평가를 위해 초음파 검사를 받았고, 결과 자가혈관 발달이 충분치 않아 AVG 수술을 계획하였다가 더 나은 자가혈관을 확보하기 위해 수술 방법을 변경하여 Lt. radiocephalic AVF 수술을 시행하였다.
수술 후 volume flow가 50ml/min으로 낮았으나 good condition continuous flow pattern을 보였고, wound closure 후에는 100ml/min 이상으로 오히려 증가하였다. Thrill은 anastomosis 인근에서만 느껴졌고, Bruit는 forearm 전반적으로 잘 들렸다.
1.2. 만성신부전 질환에 대한 문헌고찰
1.2.1. 만성신부전의 정의 및 원인
만성신부전은 만성적인 신질환이 수개월 동안 점진적이고 비가역적으로 신장 기능이 손상된 상태를 말한다. 신장은 적응력이 높은 장기로, 네프론이 상당한 부분 상실될 때까지 70%의 환자는 질병을 인지하지 못한다. 이로 인해 증상이 무증상이기 때문에 만성 신질환의 진단과 치료가 잘 되지 않는다.
만성신부전의 가장 주된 원인은 당뇨병(45.4%)과 고혈압(18.3%)이다. 당뇨병과 고혈압이 오랫동안 지속되면 신장의 미세혈관이 손상되어 사구체 기능이 저하되고, 이로 인해 점진적으로 신기능이 감소하게 된다. 그 외에도 사구체신염(11.1%), 방광질환, 비뇨기계 질환 등의 병인도 존재하지만 많은 비중을 차지하지는 않는다.
1.2.2. 만성신부전의 단계별 특징
만성신부전의 단계별 특징은 다음과 같다.
1단계는 신장 기능의 지표인 사구체여과율이 90ml/min/1.73m2 이상으로 정상이지만, 신 손상의 증거인 소변 검사의 이상 혹은 신장 요로계의 구조적, 기능적 이상이 동반된다. 이 단계에서는 신장 기능 감소에 따른 합병증은 없으며, 기저 질환에 따라 다양한 증상이 발생할 수 있다.
2단계는 신장 기능의 지표인 사구체여과율이 60-89ml/min/1.73m2로 약간 감소된 상태이다. 신장 기능 감소에 따른 합병증은 없으며, 기저 질환에 따라 다양한 증상이 발생할 수 있다.
3단계는 신장 기능의 지표인 사구체여과율이 30-59ml/min/1.73m2로 중등도로 감소된 상태이다. 신장 기능 감소에 따른 합병증 발생 여부를 검사하여 치료해야 하며 신장 기능 저하의 진행 여부를 주기적으로 관찰해야 한다.
4단계는 신장 기능의 지표인 사구체여과율이 15-29ml/min/1.73m2로 심하게 감소된 상태이다. 신장내과 전문의의 진료를 받고 투석 혹은 이식과 같은 신대체요법에 대한 준비를 해야 한다.
5단계는 신장 기능의 지표인 사구체여과율이 15ml/min/1.73m2 미만으로, 신질환의 마지막 단계인 말기 신질환(end-stage renal disease, ESRD)이다. 이때에는 투석이나 신장이식과 같은 신대체요법의 시작을 고려해야 한다.
1.2.3. 만성신부전의 증상 및 합병증
만성신부전의 증상 및 합병증은 매우 다양하게 나타난다. 먼저 전해질 불균형으로 인해 고칼륨혈증, 저칼륨혈증, 고인산혈증, 고칼슘혈증 등이 발생할 수 있다. 대사 변화로는 대사성 산증, 단백질 대사 노폐물의 누적으로 인한 혈액요소질소 및 크레아티닌 상승, 저단백혈증, 고지혈증 등이 나타난다. 혈액계 변화로는 적혈구 생성 저하로 인한 빈혈과 출혈 경향 증가가 있다.
위장관계에서는 식욕부진, 오심, 구토, 요독성 구취, 설사, 변비 등이 발생할 수 있다. 또한 심혈관계에서는 고혈압, 울혈성 심부전, 심낭염 등이 합병될 수 있다. 호흡기계에서는 폐수종, 호흡곤란이 나타날 수 있으며, 근골격계에서는 신성 골이영양증, 근육 경련 등이 발생한다. 피부계에서는 소양증, 피부색 변화, 점상출혈 등이 나타날 수 있다. 신경계에서는 말초신경병증, 중추신경계 증상인 건망증, 집중력 저하, 혼수 등이 발생할 수 있다.
이처럼 만성신부전은 전신 장기에 걸쳐 다양한 증상과 합병증을 유발할 수 있다. 따라서 환자 관리 시 이러한 증상과 합병증에 대해 세심한 관찰과 함께, 적절한 치료와 간호중재가 필요하다고 할 수 있다.
1.2.4. 만성신부전의 치료 및 간호중재
만성신부전의 치료 및 간호중재는 다음과 같다.
생활습관 관리는 비만을 교정(BMI<25)하고, 금연 및 병태에 따른 적당한 운동을 실시하는 것이다. 억지로 안정시킬 필요는 없으며, 과로를 피하고 충분한 수면이나 휴식을 취하도록 한다.
식이요법은 소금 섭취 제한, 저단백식을 중심으로 한다. 고칼륨혈증이나 고인혈증이 있으면 칼륨이나 인의 섭취를 제한한다.
고칼륨혈증, 대사성 산증, 고인산혈증, 저칼륨혈증 등의 전해질 불균형 치료를 위해 calcium gluconate, sodium bicarbonate, 인결합제 등을 사용한다.
수분섭취량은 정확한 input과 output을 측정하여 보충하거나 이뇨제를 투여할 수 있다.
고혈압 조절을 위해 이뇨제, ACE inhibitor, ARB 등의 혈압강하제를 사용한다.
투석요법에는 혈액투석과 복막투석이 있으며, 혈관 접근로 마련을 위해 동정맥루 수술을 시행한다. 동정맥루는 안전하게 오래 지속(3년 개존률 약 70%)되기 때문에 많이 사용된다.
동정맥루 조성술 시 혈관 상태를 정확히 평가하여 가장 좋은 혈관을 선택하는 것이 중요하다. 동정맥루가 잘 만들어지면 연결 부위부터 정맥을 따라 잡음이 들리며, 회복되면 가벼운 운동을 시작한다.
혈관이 너무 가늘거나 좁아져 동정맥루 수술이 어려운 경우에는 인조혈관(Graft) 수술을 선택한다. 인조혈관은 적당한 동맥과 정맥에 연결 후 사용하며, 빠르면 3주 후부터 사용할 수 있다.
동정맥루나 인조혈관 수술이 불가능한 경우에는 반영구도관(펌캐쓰)을 사용한다.
간호중재로는 수분과 전해질, 식이, 활동 등을 관리하고 감염과 합병증을 예방하며, 대상자의 심리사회적 요구에 대한 지지도 중요하다.
1.3. 동정맥루 수술 간호
1.3.1. 수술 전 간호
동정맥루 수술을 받는 만성신부전 환자의 수술 전 간호에는 다음과 같은 내용이 포함된다.
환자 확인 및 정보 사정이 필수적이다. 환자의 성명, 성별, 연령, 진단명, 과거력, 복용약물, 알레르기 유무 등을 확인한다. 또한 활력징후 측정, 피부 상태 관찰, 배뇨와 배변 상황 등을 사정한다.
수술 동의서 작성 및 설명도 중요하다. 수술의 목적, 과정, 예상 소요시간, 합병증 및 부작용, 수술 전후 주의사항 등을 환자와 보호자에게 설명하고 서면 동의를 받는다.
피부 준비 및 소독도 이루어진다. 수술 부위를 베타딘 용액으로 소독하고, 필요한 경우 제모를 실시한다. 이를 통해 수술 부위의 감염을 예방할 수 있다.
정서적 지지도 간과해서는 안 된다. 수술에 대한 두려움과 불안감을 호소하는 환자에게 수술 과정을 자세히 설명하고 격려하며, 필요시 항불안제를 투여한다. 이를 통해 환자의 불안을 감소시킬 수 있다.
마지막으로 수술에 필요한 기구 및 장비를 준비한다. 수술 세트, 봉합사, 지혈제, 수술 기구 등을 점검하고 확인한다. 이를 통해 수술이 순조롭게 진행될 수 있도록 한다.
이와 같은 수술 전 간호 중재를 통해 만성신부전 환자의 수술 전 관리가 이루어진다. 이는 수술의 성공적인 진행과 합병증 예방에 기여할 것이다.
1.3.2. 수술 중 간호
수술 중 간호는 수술실에서 이루어지며, 수술실 내 전문 간호사들의 세부적인 역할과 수술 과정에서의 간호 활동이 중요하다. 우선 소독간호사는 멸균된 상태를 유지하며 집도의에게 수술 기구와 봉합사 등을 차례대로 건넨다. 이때 무균술을 철저히 적용하여 수술 부위 감염을 예방한다. 또한 소독간호사는 수술 중 사용된 물품의 개수를 정확히 세어 기록하여 누락이나 잔류를 방지한다.
순환간호사는 수술실 내 기구와 물품의 효율적인 공급을 담당하며, 수술 진행 상황을 면밀히 모니터링한다. 마취과와 긴밀히 협력하여 환자의 활력징후를 지속적으로 관찰하고, 응급상황 발생 시 신속히 대응할 수 있도록 준비한다. 특히 출혈이나 저체온 등 수술 관련 합병증을 예방하기 위해 노력한다.
한편 마취과 의사와 간호사는 환자의 마취 유도와 유지, 회복을 담당한다. 국소마취의 경우 마취과 간호사가 투약과 모니터링을 수행하며, 전신마취 상황에서는 마취과 의사와 협력하여 환자의 생체 징후를 면밀히 관찰한다. 수술 중 환자의 활력징후 변화나 합병증 징후를 조기에 발견하여 신속히 대응하는 것이 중요하다.
이처럼 수술실 내에서는 집도의, 마취과, 간호사 등 다양한 의료진이 협력하여 수술을 진행하며, 각자의 전문성을 바탕으로 체계적인 간호 활동을 수행한다. 이를 통해 수술 과정에서 환자의 안전과 건강 관리를 도모하고, 합병증 발생을 최소화할 수 있다.
1.3.3. 수술 후 간호
동정맥루 수술 후 간호는 수술 부위 합병증 예방 및 관리, 투석 준비를 위한 동정맥루 성숙 관찰, 통증 관리, 환자 교육 등이 주요 내용이다.
수술 부위 합병증 예방을 위해 수술 부위를 관찰하여 출혈, 감염 등의 징후를 사정한다. 출혈 여부를 확인하고 출혈이 지속되는 경우 압박 드레싱을...
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