본문내용
1. 서론
1.1. 환자안전사고의 종류와 특징
환자안전사고의 종류와 특징은 다음과 같다.
환자안전사고는 크게 근접오류(near miss), 위해사건(adverse event), 적신호 사건(sentinel event)의 세 가지 유형으로 구분된다. 근접오류는 환자에게 해로운 결과를 초래할 수 있었지만, 사고발생 전 발견되어 환자에게 해가 가해지지 않은 사건을 말한다. 위해사건은 환자의 기저질환보다는 의학적 처치 때문에 발생한 예기치 않은 상해나 잠재적 상해로서 추가적인 중재가 필요하거나 재원기간을 연장시켜야 하는 사건이다. 적신호 사건은 환자의 질환이나 자연적인 경과와는 무관하게 사망 또는 주요기능의 영구적 손실을 초래한 예기치 않은 사건이다.
근접오류는 다시 level 0과 level 1로 세분화된다. level 0은 사건, 사고가 일어날 뻔 했지만 우연한 또는 시의적절한 중재를 통해 발생하지 않은 경우이고, level 1은 사건, 사고가 발생했으나 환자에게 해가 없었던 경우이다. 위해사건은 level 2와 level 3로 나뉘는데, level 2는 사건, 사고로 인해 치료 또는 중재를 필요로 하는 것이고, level 3은 입원기간 연장이나 퇴원 시 장애를 유발한 사건, 사고이다. 적신호 사건은 level 4로 분류되며, 영구적 손실 또는 사망을 초래한 경우이다.
이와 같이 환자안전사고는 발생 결과의 심각성에 따라 구분되며, 근접오류는 실제 피해가 없었지만 사고 발생 가능성이 있었던 경우, 위해사건은 실제 환자에게 일정 수준의 피해가 발생한 경우, 적신호 사건은 심각한 피해가 발생한 경우를 의미한다. 이러한 구분은 환자안전사고 예방과 관리를 위한 중요한 기준이 된다.
1.2. 환자안전사고의 주요 사례
환자안전사고의 주요 사례는 다음과 같다.
첫째, 근접오류와 위해사건이다. 근접오류는 사건발생으로 인해 위해를 끼칠 수 있었으나 사고 발생 전 발견되어 환자에게 해가 가지 않은 사건이다. 예를 들어 투약오류 직전에 발견되거나 낙상 직전에 발생하는 사건과 감염 및 오염사고 등이 여기에 해당된다. 위해사건은 환자의 기저상태보다는 의학적 관리 때문에 발생되는 예기치 않은 상해나 잠재적 상해로서 중재가 필요하거나 재원기간을 연장시켜야 하는 사건이다. 동명이인의 경구약을 맞은 후 이상반응이 발생했으나 빠른 대처로 피해가 없었던 경우나 보조기구 사용 중 넘어져 손목이나 발목에 통증이 발생했던 사례가 이에 해당한다."둘째, 적신호 사건이다. 적신호 사건은 환자의 질환이나 자연적인 경과와는 상관없이 사망, 또는 주요기능의 영구적 손실을 초래하는 예기치 않은 사건을 말한다. 대표적인 사례로 2017년 12월 이대목동병원에서 발생한 신생아 4명의 집단 사망 사건을 들 수 있다. 이 사건은 신생아중환자실에서 동시다발적으로 4명의 신생아들이 시트로박터 프룬디균 감염(패혈증)으로 인해 사망한 사건이었다. 원인은 주사제 준비 과정에서의 오염으로 판단되었다."
2. 이대목동병원 신생아 사망 사건
2.1. 사건 개요
2017년 12월 15일 오전 10시 이대목동병원 신생아중환자실에서 의사 A 씨(전공의 강모 씨)는 미숙아 5명(이중 4명이 피해자)에게 스모프리피드(지질영양주사제)를 연속해서 처방(1차 처방)했다. 그 후 A 씨는 14일 쌍둥이 김모 아기 2명에 대해 스모프리피드 투여를 중단시켰다. 그리고 나서 간호사에게 다시 투여하라는 재개 처방을 했다. 이는 중단 없이 투여받고있는 아기들과 동일한 방식과 내용으로 처방해 '다른 아기들 교체시기(오후 5시)에 같이 투여하라는 것인지, 김모 쌍둥이 아기만 1차 처방의 즉시 투여인지, 2차 처방의 즉시 투여인지 불분명했던 것으로 조사됐다. 이 과정에서 간호사 B 씨는 1?2처방을 확인하고 투여시간을 불명확한 경우 처방한 의사에게 물어봐야 하지만, 의사 A에게 투여시간을 확인하지 않았다. B 씨는 김모 쌍둥이 아기에게 즉시 투여할 스모프리피드 주사제를 준비하기 위해 주사준비실로 들어갔다. 11시 25분경 간호사 C 씨가 주사준비실에서 스모프리피드 500ml 용기에 분주하기 위한 수액세트를 연결한 상태였다. 간호사 B 씨는 11시 30분경 간호사 C 씨가 연결해 놓은 분주용 수액세트를 이용해 스모프리피드를 주사기 2개(50ml 용량)에 분주해 쌍둥이 아기에게 직접 투여했다. 간호사 C 씨는 곧바로 간호사 B 씨가 사용한 분주용 수액세트를 다시 이용해 피해자 4명 포함해 아기 5명에게 투여할 스모프리피드를 주사기 5개에 분주했다. 오후 4시 30분경 다른 간호사(불입건)는 간호사 C가 분주한 주사기 5개에 투여용 수액세트를 연결했다. 각 환아 담당 간호사가 이를 오후 5시~8시경 피해자 4명을 포함한 아기 5명에게 투여했다. 12월 16일 오후 9시 32분 ~ 10시 53분 피해자 4명은 이대목동병원 '신생아 중환자실' 인큐베이터에서 치료를 받던 중 숨졌다. 같은 주사를 맞은 5명 중 김모 쌍둥이 아기 중 선둥이 1명만 생존했다."
2.2. 원인 분석
이대목동병원 신생아 사망 사건의 원인은 크게 세 가지로 분석된다.
첫째, 개인적 차원에서 의사와 간호사의 주의의무 위반이다. 신생아 4명에게 주사제인 스모프리피드를 동시 분주하...
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