본문내용
1. 임상추론웹(Kuiper et al.) 사례 분석
Amelia Sung은 36세의 필리핀 여성으로 임신 39주차의 G2P1(L1)로 24시간 전 진통 유발로 입원하였다. 첫째 아들은 3년 3개월 전에 견갑난산으로 출산하였다. 몸무게는 3,345g (7파운드 6온스), 길이는 55cm (22인치)이다. 옥시토신을 1mL/1mU로 시작하여 하루 종일 주입량을 늘렸다. 입원 시에 자궁경부는 -1 스테이션으로 2 cm 개대, 80% 소실되었고, 태아는 정점 위치에 있었다. 01:00에는 4 cm로 100% 개대되었으나 여전히 -1 스테이션이었고 태아는 정점 위치에 있었다. 이후 경막외 마취를 받고 1시간 후에 양막이 파열되었다. 3시간 전부터 완전히 개대되어 힘주기 시작했으나 피로감을 느끼고 있으며 태아의 하강이 느린 상태이다.
간호사는 Amelia Sung의 주관적 및 객관적 자료와 현상을 기술하였다. 주관적 자료로는 "통증이 있어요" "수축 사이에 너무 아파요." 를 호소하였고, 객관적 자료로는 임신 39주, 수축 시 신음소리와 찡그린 표정, 통증점수 3점, 견갑난산의 과거력을 확인하였다. 이를 토대로 간호사는 자궁수축과 관련된 급성통증과 진통으로 인한 체력소모와 관련된 비효율적 대처를 간호진단으로 도출하였다.
간호중재로는 1시간마다 V/S 측정, NRS로 통증 정도 확인, 편안한 자세 취하기, 심호흡 교육, 필요시 진통제 투여 등을 계획하였다. 또한 대상자의 상태변화를 지속적으로 모니터링하고 의사에게 상황을 보고하여 추가 처치를 받도록 하였다.
SBAR 보고서에서는 상황, 배경, 사정, 권고사항을 자세히 기술하였다. 상황은 Amelia Sung이 36세 필리핀 산모로 임신 39주차 G2P1(L1)이라는 점, 24시간 전 진통 유발로 입원했다는 점, 3시간 전 완전히 개대되어 힘주기 시작했으나 피로감을 느끼고 있으며 태아의 하강이 느린 상태라는 점 등을 포함하였다. 배경에는 첫 분만 때 견갑난산 과거력과 입원 시 자궁경부 상태 등을 기술하였다. 사정 부분에서는 활력징후, 내진 결과, 양막파열 상태 등을 확인하였고, 권고사항으로는 산모의 상태를 지속적으로 모니터링하고 분만을 용이하게 하기 위한 중재를 제공하겠다고 밝혔다.
이를 통해 간호사는 Amelia Sung의 주관적, 객관적 자료와 현상을 잘 파악하고, 적절한 간호진단을 도출하였으며, SBAR 보고서를 통해 효과적으로 의료진 간 의사소통을 수행하였음을 알 수 있다.
1.1. 주관적/객관적 자료 및 현상 기술
Amelia Sung은 36세의 필리핀 여성으로 임신 39주차의 G2P1(L1)로 24시간 전 진통 유발로 입원했다. 첫째 아이는 3년 3개월 전에 출산했으며, 몸무게는 3,345g(7파운드 6온스), 길이 55cm(22인치)이다. 입원 당시 자궁경부 검사 결과 -1 스테이션으로 2cm 개대, 80% 소실, 태아는 정점 위치였다. 01:00에는 팽창이 4로 100% 소실되었고, 여전히 -1 스테이션, 태아 정점 위치였다. 그 후 경막외 마취 후 1시간째 양막이 파열되어 맑은 양수가 있었다. 3시간 전부터 완전 개대되어 누르기 시작했으나 피곤해하며 태아 하강이 느려지고 있다. 최근 수차례의 진통으로 아기가 왕관을 써서 제공자가 도착했다.
1.2. 간호진단 도출 및 평가
"Amelia Sung 환자의 주관적 자료와 객관적 자료를 토대로 도출된 간호진단은 자궁수축과 관련된 급성통증과 진통으로 인한 체력소모와 관련된 비효율적 대처이다.
자궁수축과 관련된 급성통증에 대한 간호진단은 Amelia Sung이 "통증이 있어요", "수축 사이에 너무 아파요."라고 호소하고, 대화 중 신음소리 및 얼굴 찡그림이 관찰되었으며, NRS 3점으로 보고된 것에 근거한다. 이에 대한 간호중재로는 활력징후 모니터링, 자궁수축 양상 사정, NRS 통증 척도 측정, 편안한 환경 조성, 체위 변경, 심호흡 교육, 진통제 투여 등을 실시한다.
진통으로 인한 체력소모와 관련된 비효율적 대처에 대한 간호진단은 Amelia Sung이 지친 모습을 보이고 아두하강이 느려진 것에 근거한다. 이에 대한 간호중재로는 활력징후 모니터링, NRS 통증 척도 측정, McRoverts 자세 적용, 편안한 환경 조성, 심호흡 교육, 정서적 지지 제공, 치골결합 부위 압박 등을 실시한다.""Brenda Patton 환자의 경우 주관적 자료와 객관적 자료에 근거하여 조기파막으로 인한 감염, 태아 곤란증의 가능성이 있는 간호진단을 도출할 수 있다.
첫째, Brenda Patton은 육안적으로 질 분비물이 증가하고 있다고 호소하였고, 체온이 39.1도로 상승한 것으로 보아 조기파막에 따른 감염의 징후가 있다. 따라서 감염 위험과 관련된 간호진단을 내릴 수 있다.
둘째, Brenda Patton의 태아 심박수가 163회/분으로 빨라진 것을 통해 태아 곤란증의 가능성이 있음을 알 수 있다. 따라서 태아 곤란증 위험과 관련된 간호진단을 내릴 수 있다.
이에 대한 간호중재로는 항생제 투여, 감염 징후 모니터링, 태아 심박수 감시, 응급 제왕절개술 준비 등을 포함할 수 있다."
1.3. SBAR Worksheet
SBAR Worksheet는 간호사가 환자 상황을 간략하고 구조화된 방식으로 보고하는 프레임워크이다. 이를 통해 간호사는 효과적으로 의료진들과 환자 상황을 공유하고, 신속한 의사결정과 적절한 조치를 취할 수 있다.
Amelia Sung 환자의 SBAR Worksheet의 주요 내용은 다음과 같다.
S (Situation) 상황: Amelia Sung은 36세 필리핀 여성으로 임신 39주차 G2P1(L1)이며, 24시간 전 진통 유발로 입원하였다. 3시간 전 완전히 팽창하여 누르기 시작하였으나 힘주기가 힘들어졌고 태아의 머리 하강이 느리다.
B (Background) 배경: Amelia Sung의 자궁경부 개대는 10cm, 100% 제거되었고 태아는 4 station 위치에 있다. 자궁경부 검사 결과 입원 시 -1 station, 2cm 개대, 80% 소실, 태아 정점 위치였고 1시간 후에는 여전히 -1 station이었다.
A (Assessment) 평가: 활력징후는 136/78-90-17-37도이며, 태아 심박수는 121회/분으로 기준 내에 있다. 진통 중 통증을 호소하고 있으며, 양막 파열로 인한 맑은 양수 300ml가 배출되었다. 옥시토신 주입이 진행 중이었으나 태아 심박수 감소로 중단하였다.
R (Recommendation) 권고: 현재 Amelia Sung은 3시간 전부터 누르기 시작하였으나 힘주기가...
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