본문내용
1. 개요
1.1. 제공된 문서 개요
제공된 문서는 보험심사관리사 자격시험을 대비하기 위한 자료로, 건강보험제도와 관련된 법규 및 실무에 대한 전반적인 내용을 다루고 있다. 특히 의료법, 약사법, 국민건강보험법, 의료급여법, 자동차손해배상보장법, 산업재해보상보험법, 노인장기요양보험법 등 사회보장제도와 관련된 주요 법규를 상세하게 설명하고 있다.
또한 건강보험 가입자, 요양급여, 요양기관 등 건강보험제도의 주요 개념과 함께 진료비 지불제도, 비급여 대상, 차등수가제 등 실무적인 사항들도 다루고 있다. 그 밖에도 보험심사관리학 실무에 관한 항목별 관리지침과 실제 사례들이 수록되어 있다.
이를 통해 보험심사관리사 자격시험 준비에 필요한 전반적인 지식과 정보를 제공하고자 하는 것이 이 문서의 주된 목적으로 보인다.
1.2. 목차 작성 기준
목차 작성 기준은 제공된 문서의 전체적인 내용과 구조를 반영하여 작성된 것이다. 문서의 주요 장(chapter)과 절(section)을 포함하고 있으며, 각 장절의 내용을 효과적으로 정리하여 작성되었다. 특히 보건의료 관련 주요 법규와 제도를 중심으로 구성되어 있어 보건의료 분야에 대한 전반적인 이해를 제공할 것으로 보인다. 또한 각 장절의 주요 내용을 세부적으로 다루고자 하는 의도가 반영되어 있어 보건의료 관련 실무를 이해하는 데 유용할 것이다.
2. 의료법
2.1. 의료인
의료인은 의사, 치과의사, 한의사, 조산사, 간호사 등을 말하며, 의료인의 자격취득 및 결격사유, 면허 취소와 정지, 무면허 의료행위 금지 등 구체적인 사항이 규정되어 있다.
의사는 의료와 보건지도를, 치과의사는 치과의료와 보건지도를, 조산사는 조산과 임신부 및 신생아에 대한 보건과 양호지도를 담당한다. 간호사는 보건활동, 요양을 위한 간호, 진료의 보조, 교육·상담 및 건강증진을 위한 보건활동 등의 업무를 수행한다.
의료인의 결격사유로는 정신질환자, 마약·대마·향정신의약품 중독자, 피성년후견인·피한정후견인 등이 있다. 의료인 면허는 정신질환, 마약중독 등의 경우 취소될 수 있으며, 의료법 위반 시 일정 기간 자격정지 처분을 받을 수 있다. 또한 무면허 의료행위도 금지되며, 응급환자나 의료취약지역 등 일부 경우를 제외하고는 의료인이 아니면 의료행위를 할 수 없다.
의료인의 면허 발급 및 취소, 자격정지 등과 관련된 규정을 통해 의료서비스의 질을 보장하고, 국민의 건강과 안전을 확보하고자 하는 의료법의 취지를 알 수 있다."
2.2. 의료기관
의료기관의 종류는 의원급 의료기관, 병원급 의료기관, 조산원으로 구분된다. 의원급 의료기관은 의원, 치과의원, 한의원이 있으며, 외래환자를 대상으로 한다. 병원급 의료기관은 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원, 종합병원이 있으며, 입원환자를 대상으로 한다. 조산원은 임신부, 해산부, 산욕부 및 신생아를 대상으로 한다.
의료기관을 개설하기 위해서는 의료인이 의료기관을 개설하지 않고는 의료업을 할 수 없으며, 다음의 경우를 제외하고는 그 의료기관 내에서 의료업을 해야 한다. 첫째, 응급 환자를 진료하는 경우, 둘째, 환자나 환자 보호자의 요청에 따라 진료하는 경우, 셋째, 국가나 지방자치단체의 장이 공익상 필요하다고 인정하여 요청하는 경우, 넷째, 가정간호를 하는 경우, 다섯째, 현장에서 진료를 하여야 하는 부득이한 사유가 있는 경우이다.
의원, 치과의원, 한의원 또는 조산원을 개설하려는 자는 시장, 군수, 구청장에게 신고하여야 하며, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원 또는 요양병원을 개설하려는 자는 시·도지사의 허가를 받아야 한다.
의료기관 개설 시 준수사항으로는 시설기준 및 규격, 안전관리시설, 운영기준, 고가의료장비 설치 및 운영기준, 의료인 등의 정원기준, 급식관리 기준, 위생관리, 의약품 및 일회용 주사 의료용품 사용, 감염병환자 진료 기준, 수술실, 분만실, 중환자실 등의 출입기준, 의료인 및 환자 안전을 위한 보안장비 및 보안인력 배치 등이 있다.
의료기관에서는 비급여 진료비용 및 제증명 수수료를 환자 또는 환자의 보호자가 쉽게 알 수 있도록 고지, 게시해야 하며, 고지·게시한 금액을 초과하여 징수할 수 없다.
또한 병원급 의료기관에 대해서는 의료의 질과 환자의 안전 수준을 높이기 위해 인증제도가 운영되고 있다. 인증기준은 환자의 권리와 안전, 의료서비스 질 향상 활동, 의료서비스의 제공과정 및 성과, 의료기관의 조직·인력관리 및 운영, 환자 만족도 등으로 구성된다. 인증등급은 인증, 조건부인증, 불인증으로 구분되며, 인증의 유효기간은 4년이다.
따라서 의료기관은 환자 진료를 위한 시설과 인력을 갖추어야 하며, 관련 법령에 따라 개설 및 운영되어야 함을 알 수 있다.
2.3. 처방전 및 진료기록부
처방전의 기재사항""이란 의료인이 환자에게 의약품을 처방할 때 필요한 사항을 의미한다. 처방전에는 환자의 성명 및 주민번호, 의료기관의 명칭 및 전화번호, 한국표준질병 사인분류에 따른 질병분류기호, 의료인의 성명 및 면허번호, 처방의약품의 명칭, 분량, 용법 및 용량, 처방전 발급 연월일 및 사용기간, 의약품 조제 시 참고사항 등이 기재되어야 한다."" 또한 진료기록부 등 기재사항에는 진료를 받은 사람의 인적사항, 주된 증상, 진단결과 또는 진단명, 진료경과, 치료내용, 진료일시 등이 포함되어야 한다.""진료기록부와 처방전 관련 내용을 보면, 진료기록부는 진료를 받은 사람의 인적사항, 주된 증상, 진단결과 또는 진단명, 진료경과, 치료내용, 진료일시 등을 기록해야 하며, 처방전은 환자의 성명 및 주민번호, 의료기관의 명칭 및 전화번호, 질병분류기호, 의료인의 성명 및 면허번호, 처방의약품의 명칭, 분량, 용법 및 용량, 처방전 발급 연월일 및 사용기간, 의약품 조제 시 참고사항 등을 기재해야 한다. 이는 환자 진료에 대한 정확한 기록 및 관리를 위해 의료법에 규정된 사항이다.""
3. 약사법
3.1. 약사 관련 용어 정의
약사(藥事)란 의약품, 의약외품의 제조, 조제, 감정, 보관, 수입, 판매와 그 밖의 약학 기술에 관한 사항 외의 약사에 관한 업무를 담당하는 자를 의미한다. 약사(藥師)는 의약품 조제 업무를 하는 장소인 약국의 업무를 수행하는 자를 말한다. 의약품은 대한민국 약전에 실린 물품 중 의약외품이 아닌 것, 사람이나 동물의 질병을 진단, 치료, 경감, 처치 또는 예방할 목적으로 사용되는 물품, 약리학적 영향을 줄 목적으로 사용되는 물품(기구, 기계 또는 장치가 아닌 것)으로서 보건복지부장관이 지정하는 것을 의미한다. 의약외품은 질병을 치료, 경감, 처치 또는 예방할 목적으로 사용되는 섬유, 고무제품 또는 이와 유사한 것, 인체에 대한 작용이 약하거나 인체에 직접 작용하지 않으며, 기구 또는 기계가 아닌 것 중에서 보건복지부장관과 식품의약품안전처장이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 제품을 말한다."
3.2. 약국 개설 및 의약품 조제
약국 개설 및 의약품 조제에 관한 내용은 다음과 같다.
약사법에 따르면 약사란 약사 및 한약재에 관한 사항을 제외한 모든 약무에 관한 업무를 담당하는 자를 말한다. 즉, 약사는 의약품의 조제 업무를 담당하는 자를 의미한다. 약국은 약사법에 따라 등록된 의약품 조제 업무를 하는 장소를 말한다.
약사 자격을 가진 자만이 의약품을 조제할 수 있다. 약사가 아닌 자가 의약품을 조제하는 것은 금지되어 있다. 다만, 의사나 치과의사의 처방전에 따라 의약품을 조제하는 경우, 응급환자나 재해가 발생하여 사실상 약국이 없게 된 경우, 감염병 예방접종약을 판매하는 경우, 사회봉사활동을 위해 조제하는 경우 등 일부 예외가 인정된다.
약사는 의사나 치과의사의 처방전에 따라 의약품을 조제하여 투약해야 한다. 처방전에 기재된 의약품의 명칭, 분량, 용법, 용량 등을 확인하고 조제해야 한다. 처방전에 기재된 내용이 의심스러운 경우에는 처방한 의사나 치과의사의 동의없이 처방을 변경하거나 수정할 수 없다.
약사는 의약품을 조제할 때 안전성과 유효성을 확보해야 한다. 병용금기, 특정연령대 금기, 임부금기 등으로 고시된 의약품이 처방된 경우 처방전을 변경할 수 있다. 또한 처방전에 기재된 의약품의 성분, 제형 등이 확실하지 않은 경우에도 처방전을 변경할 수 있다.
약국을 개설하려면 시·도지사의 허가를 받아야 한다. 약국개설자는 의사나 치과의사의 처방전에 따라 의약품을 조제하는 경우 외에는 전문의약품을 판매할 수 없다. 일반의약품은 처방전 없이도 판매할 수 있다.이처럼 약사법은 약사의 업무 범위와 약국 개설 기준, 의약품 조제 절차 등을 규정하고 있다. 약사가 의약품을 안전하고 적절하게 조제할 수 있도록 관리하여 국민 건강을 보호하는 것이 주요 목적이다.
4. 국민건강보험법
4.1. 국민건강보험 가입자
국민건강보험 가입자는 국내에 거주하는 국민을 포함하며, 직장 가입자와 지역 가입자로 구분된다. 직장 가입자에는 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원이 포함되며, 지역 가입자에는 직장 가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자가 포함된다.
다만, 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 사람인 수급권자 및 「독립유공자예우에 관한 법률」 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료보호를 받는 사람은 국민건강보험 가입자에서 제외된다. 다만, 이 중 일부는 건강보험의 적용을 받을 수 있다.
국민건강보험 가입자의 자격은 국내에 거주하게 된 날에 취득하며, 피부양자의 자격은 직장가입자의 자격을 취득한 때 함께 취득한다. 가입자의 자격은 사망, 국적 상실, 국내 거주 종료 등의 사유로 상실될 수 있다.
4.2. 요양급여
요양급여는 가입자와 피부양자의 질병·부상, 출산 등에 대하여 요양급여를 실시함으로써 국민의 건강을 보호하고 증진하는 제도이다. 요양급여의 대상에는 진찰, 약제, 처치, 예방, 입원, 간호, 이송, 검사, 치료재료의 지급, 수술 및 치료, 재활 등이 포함된다.
요양급여 대상에서 제외되는 것은 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 예방진료 실시, 건강보험급여의 원리에 부합하지 않는 경우 등이다. 이러한 경우 비급여 대상으로 지정되어 전액 본인부담금으로 처리된다.
요양급여는 1단계와 2단계 요양급여로 구분된다. 1단계 요양급여는 상급종합병원을 제외한 요양기관에서 받는 요양급여이며, 2단계 요양급여는 상급종합병원에서 받는 요양급여이다. 다만 응급환자, 분만, 등록 장애인 등의 경우에는 1단계 요양기관이 아니더라도 2단계 요양급여를 받을 수 있다.
건강보험공단은 가입자와 피부양자의 요양급여 내역을 관리하며, 요양급여비용을 요양기관에 지급하는 역할을 한다. 또한 건강검진을 실시하고 요양급여의 정지 및 제한 사유를 관리한다.
요양급여비용은 요양기관 종별 가산율을 적용하여 산정되며, 본인부담금은 자격과 요양기관 종별에 따라 차등 적용된다. 특히 암, 중증화상, 희귀난치성질환 등의 경우 본인부담률이 경감된다.
4.3. 요양기관
요양기관은 의료법에 따라 의료 서비스를 제공하는 기관으로, 환자의 질병 치료와 건강 증진을 위해 중요한 역할을 담당한다.
요양기관의 종류에는 의원급 의료기관, 병원급 의료기관, 조산원 등이 있다. 의원급 의료기관에는 의원, 치과의원, 한의원이 포함되며, 병원급 의료기관에는 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원, 종합병원 등이 있다.
의원급 의료기관...
