본문내용
1. 신경계 중환자 간호
1.1. 의식상태 사정
1.1.1. 의식수준 평가
의식수준 평가는 사람, 장소, 시간에 대한 지남력을 확인하여 대상자의 의식 상태를 사정하는 것이다. 환자의 주소, 담당의사명, 현재 날짜와 장소, 자신의 질병 등에 대한 진술 능력을 통해 의식수준을 평가한다.
의식을 활성화하는 부위의 손상 정도에 따라 의식수준이 달라지며, 의식이 저하된 경우에는 이름을 크게 부르거나 통증을 유발시켜 반응을 확인한다.
의식상태의 중증도를 평가하는 대표적인 도구로 Glasgow Coma Scale(GCS)을 많이 사용한다. GCS는 눈뜨기 반응, 언어반응, 운동반응 등 3개 영역을 4~6단계로 나누어 점수화하고, 그 합계점수로 대상자를 평가한다.
또한 간단하게 의식수준을 사정하는 방법으로 AVPU 척도가 있다. AVPU 척도는 Alert, Verbal, Pain, Unresponsive의 4단계로 구분되며, 응급환자나 입원 환자를 정기적으로 1일 1회 사정하는데 유용하다.
이처럼 의식수준 평가는 대상자의 신경학적 상태를 파악하고 중증도를 예측하는데 매우 중요하다. 환자 간호 시 의식수준에 따른 관찰과 중재가 필요하므로, 간호사는 이를 정확히 사정하고 지속적으로 모니터링해야 한다.
1.1.2. 지남력 수준 평가
지남력 수준 평가는 환자의 의식수준을 사정하는 데 있어 매우 중요한 부분이다. 지남력은 사람, 장소, 시간에 대한 인식 능력을 의미하며, 이는 중추신경계의 기능을 반영한다. 따라서 중환자의 의식수준 사정 시 반드시 지남력 수준을 평가하여 환자의 신경학적 상태를 종합적으로 파악해야 한다.
지남력 수준 평가를 위해서는 먼저 환자의 이름, 담당의, 현재 날짜와 장소 등에 대해 질문하여 환자의 응답을 확인한다. 일반적으로 사람에 대한 지남력이 가장 먼저 회복되며, 장소에 대한 지남력, 시간에 대한 지남력의 순으로 회복된다. 따라서 중환자의 지남력 평가 시 이 순서를 고려하여 질문하는 것이 효과적이다.
예를 들어 "선생님, 제 이름이 무엇입니까?", "지금 어느 병원에 계십니까?", "오늘이 며칠 몇 월입니까?" 등의 질문을 통해 환자의 반응을 확인한다. 만약 환자가 자신의 이름은 알고 있지만 현재 장소나 날짜를 모르는 경우 이는 장소와 시간에 대한 지남력이 손상된 것으로 볼 수 있다.
또한 의식수준이 저하된 환자의 경우 지남력 평가 시 질문의 난이도를 조절할 필요가 있다. 예를 들어 "오늘이 무슨 요일입니까?"와 같은 세부적인 질문보다는 "지금 몇 월입니까?"와 같은 보다 포괄적인 질문을 하는 것이 효과적일 수 있다.
이처럼 지남력 수준 평가는 환자의 신경학적 상태를 파악하는 데 핵심적인 역할을 한다. 중환자 간호 시 지남력 평가를 통해 환자의 의식수준과 인지기능을 면밀히 관찰하고, 이를 토대로 적절한 간호중재를 계획할 수 있다.""
1.1.3. GCS (Glasgow Coma Scale) 사정
GCS(Glasgow Coma Scale)은 의식상태의 중증도를 평가하는 유용한 도구로, 눈뜨는 반응, 언어반응, 운동반응을 정도에 따라 4~6단계로 나누고 관찰점수의 합계로 대상자를 평가한다. GCS의 각 항목의 점수를 합산하여 총점으로 의식상태를 판단할 수 있으며, 정상 성인에서 총점은 15점이다.
GCS 평가 항목은 다음과 같다:
1. 눈뜨는 반응(Eye Opening, E): 자발적으로 눈을 뜨는 경우 4점, 음성 자극에 눈을 뜨는 경우 3점, 통증 자극에 눈을 뜨는 경우 2점, 전혀 눈을 뜨지 않는 경우 1점으로 평가한다.
2. 언어반응(Verbal Response, V): 지남력이 양호한 경우 5점, 혼란스러운 대화를 하는 경우 4점, 부적절한 언어를 사용하는 경우 3점, 이해할 수 없는 소리를 내는 경우 2점, 전혀 말을 하지 않는 경우 1점으로 평가한다.
3. 운동반응(Motor Response, M): 명령에 따르는 경우 6점, 통증 자극에 국소화된 반응을 보이는 경우 5점, 통증 자극에 피하는 반응을 보이는 경우 4점, 비정상적인 굴곡 반응을 보이는 경우 3점, 비정상적인 신전 반응을 보이는 경우 2점, 전혀 움직임이 없는 경우 1점으로 평가한다.
이와 같이 각 항목의 점수를 합산하여 총점으로 의식상태를 평가하게 된다. 총점이 3점에서 15점 사이로 나타나며, 점수가 높을수록 의식상태가 양호한 것을 의미한다. 3점은 깊은 혼수 상태, 8점 이하는 중증 뇌손상, 9점 이상은 경증 뇌손상으로 구분된다.
따라서 GCS 사정은 중환자의 신경계 중증도를 객관적으로 평가하고 모니터링하는 데 매우 유용한 도구라고 할 수 있다.
1.1.4. 4점 의식척도 (Eelco Wijdicks)
4점 의식척도(Eelco Wijdicks척도)는 말을 할 수 없는 기관 내 삽관 환자를 대상으로 의식수준을 평가하는 도구이다. 이 척도는 눈뜨는 반응, 운동 반응, 뇌간 반사, 호흡으로 총 4개 항목을 평가하여 최고 16점으로 구성된다.
눈뜨는 반응(eye response)은 지시에 따라 눈을 뜨고 움직이거나 깜박이는 반응이 4점으로 가장 높고, 통증에도 눈을 뜨지 않으면 0점으로 가장 낮다.
운동 반응(motor response)은 지시에 따라 엄지를 들거나 주먹을 쥐는 반응이 4점이며, 통증에 반응이 없거나 간대성 근경련이 있으면 0점이다.
뇌간 반사(brainstem reflexes)는 동공과 각막반사가 모두 존재하면 4점이고, 동공과 각막반사가 모두 소실되면 0점이다.
호흡(respiration)은 기관 내 삽관하지 않고 규칙적인 호흡이 4점이며, 인공호흡기에 설정된 호흡 또는 무호흡이 0점이다.
이와 같이 4개 항목의 점수를 합산하여 16점 만점으로 환자의 의식 수준을 평가하므로, 말할 수 없는 중환자에게 유용한 도구라고 할 수 있다.
1.2. 동공반응 사정
1.2.1. 동공의 크기, 모양, 반사 사정
동공의 크기, 모양, 반사 사정은 중추신경계의 정상 혹은 비정상 상태를 파악하는 중요한 부분으로, 뇌 손상과 뇌상태의 변화를 조기에 발견하기 위한 목적이 있다.
동공의 크기는 정상적으로 좌우가 동일하며 대개 2~6mm이며 평균 3.5mm 정도이다. 동공의 모양은 정상적으로 둥글며 단순한 외형 윤곽을 통해 사정할 수 있다.
동공의 반사는 정상적으로 동공이 빛에 비추면 빠르게 수축하고 치우면 곧 원래 상태로 돌아온다. 이를 "즉각적인 반응(prompt)", "느린 반응(sluggish)", "무반응(fix)"으로 표현할 수 있다.
뇌신경 Ⅱ, Ⅲ번은 동공의 움직임을 조절하는데, 두개내압이 상승하면 신경의 압박으로 동공의 변화를 일으킬 수 있다. 따라서 동공의 크기가 동일하지 않거나 빛에 대한 반응성 변화가 있다면 응급상황으로 간주해야 한다.
실제로 한쪽 동공이 확장되거나 고정되어 있는 경우, 또는 양쪽 동공의 크기가 다르거나 빛에 대한 반응이 느린 경우에는 두개내압 상승을 의심해볼 수 있다. 또한 양쪽 동공이 모두 수축되어 있는 경우에는 뇌교 손상을 의심해 볼 수 있다.
따라서 동공 반응 사정은 중추신경계 손상이나 두개내압 상승 등의 응급상황을 조기에 발견하기 위한 매우 중요한 검사라고 할 수 있다.
1.2.2. 동공반응 사정 방법
동공반응 사정 방법은 다음과 같다. 중추신경계의 정상 혹은 비정상 상태를 파악하는 중요한 부분으로 뇌 손상과 뇌상태의 변화를 조기에 발견하기 위한 목적이 있다. 동공의 크기, 동공의 모양, 빛에 대한 반응을 사정하며, 양쪽의 동공을 반드시 비교하여 차이점을 기록한다.
먼저 환자의 의식 정도를 확인한다. 그 후 조명을 어둡게 한 뒤 손을 씻고, 동공의 크기와 모양, 대칭성을 사정한다. 그리고 직접 광반사(direct light response)를 확인하고 Nystagmus나 Deviation을 관찰한다. 마지막으로 반대편 동공도 같은 절차로 확인한다.
동공 크기는 정상적으로 좌우가 동일하며 대개 2~6mm이며 평균 3.5mm 정도이다. 동공의 모양은 정상적으로 둥글며 단순한 외형 윤곽을 갖는다. 동공 반사는 정상적으로 동공이 빛에 대한 반응으로 빠르게 수축하고 치우면 곧 원래 상태로 돌아온다. 이를 즉각적인 반응(prompt), 느린 반응(sluggish), 무반응(fixed)으로 표현한다.
결과적으로 동공반응 사정 방법은 환자의 중추신경계 상태를 파악하고 뇌 손상이나 변화를 조기에 발견하기 위해 동공의 크기, 모양, 반사 ...
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16