본문내용
1. 간호력
1.1. 일반적 사항
대상자는 48세 남성으로 고등학교를 졸업하고 미혼 상태이다. 2021년 11월 20일 지주막하 출혈로 인한 동맥류 파열로 응급실에 내원하여 당일 크라니오토미와 동맥류 클립핑 수술을 받았다. 그리고 이후 중환자실에 입실하였다. 대상자의 과거력에는 특이 사항이 없었으나 30년간 하루 1갑의 흡연력이 있었다. 대상자의 키는 167cm, 체중은 70kg이다. 입원일시는 2021년 11월 20일이며, 수술일시는 2021년 11월 20일이다. 진단명은 지주막하 출혈과 동맥류 파열이다. 주호소는 두통과 불편감이었다.
1.2. 현 건강상태
1.2.1. 활력징후 및 호흡기계 상태
활력징후 및 호흡기계 상태는 대상자의 전반적인 건강상태를 나타내는 중요한 지표이다. 본 대상자의 활력징후 및 호흡기계 상태는 다음과 같다:
체온은 37.8℃로 약간 높은 편이며, 맥박은 66회/분으로 정상 범위 내이다. 호흡수는 20회/분으로 정상이며, 혈압은 151/74mmHg로 약간 높은 편이다. 이는 지주막하 출혈로 인한 뇌압 상승과 관련될 수 있다. 호흡 양상은 정상이며, 호흡음 또한 정상 소견을 보인다. 산소는 비강캐뉼라를 통해 0.5L 공급받고 있다. 기도분비물이나 호흡보조 기구는 없는 상태이다. 심전도 모니터와 ICP 모니터가 부착되어 있어 활력징후와 뇌압을 지속적으로 관찰할 수 있다. 이를 통해 대상자의 활력징후와 호흡기계 상태를 면밀히 모니터링하고 있음을 알 수 있다. 전반적으로 대상자의 활력징후와 호흡기계 상태는 지주막하 출혈로 인한 영향을 일부 받고 있지만, 의료진의 관찰과 치료를 통해 관리되고 있다고 볼 수 있다.
1.2.2. 의식
의식 수준은 기면 상태(Lethargy)로, GCS(Glasgow Coma Scale) 점수가 14점으로 나타났다. 의식 수준이 저하된 이유는 지주막하 출혈로 인한 뇌 손상 때문으로 보인다. 환자는 자발적으로 눈을 뜨고(eye opening score 4), 구두 지시에 따르며 혼돈된 말을 하는(verbal response score 4) 상태이다. 신경학적 검진 결과 좌측 안면신경 마비와 운동실어증이 나타났다. 이는 뇌 혈관 손상으로 인한 국소신경학적 결손 증상으로 볼 수 있다. 전반적으로 환자의 의식 수준은 저하된 상태이며, 신경학적 결손 증상이 동반되고 있어 뇌 손상의 정도가 심각한 것으로 판단된다."
1.2.3. 영양
대상자는 현재 특수식이(비경구영양제)를 섭취하고 있으며, 음식물 섭취 경로는 TPN(total parenteral nutrition)으로 이루어지고 있다". 대상자의 식사 종류가 특수식이(비경구영양제)인 것은 지주막하 출혈로 인한 상태가 심각하여 경구 섭취가 어려운 것으로 보인다. 대상자의 의식수준이 drowsy 상태이고 오심과 구토 증상이 있어 경구 섭취가 불가능한 것으로 판단된다. TPN을 통해 수분, 전해질, 영양분 등을 보충하고 있는 것으로 확인된다.
또한 대상자의 Glucose 수치가 135로 높게 측정되어 당뇨 가능성이 있는 것으로 나타났다. 이는 지주막하 출혈과 관련된 증상일 수 있으며, 추후 혈당 관리가 필요할 것으로 보인다.
따라서 대상자의 의식수준과 소화기능 저하로 인해 경구 섭취가 어려운 상황이므로, 비경구 영양공급인 TPN을 통해 수분, 전해질, 영양분을 보충하고 있는 것이 확인된다. 또한 혈당 수치도 함께 모니터링하며 관리가 필요할 것으로 판단된다.
1.2.4. 배설
배설은 신체의 생리적 기능 중 하나로, 체내에 쌓인 노폐물이나 불순물을 체외로 배출하는 과정이다. 대상자의 배설 상태는 전반적인 건강상태를 나타내는 중요한 지표가 된다.
대상자의 배설 상황을 살펴보면, 대상자는 배변을 하루 1회 하고 있으며 배변 양상은 정상적이다. 소변은 하루 6-7회 배출하고 있으며 소변색은 정상 노란색을 띠고 있다. 대변과 소변의 양상 및 횟수가 정상 범위에 있어 배설 기능이 원활한 것으로 보인다.
또한 대상자는 유치도뇨관을 사용하고 있는데, 이는 배뇨에 어려움이 있어 도뇨관을 삽입하여 소변을 배출하고 있음을 나타낸다. 유치도뇨관의 사용은 감염의 위험성을 높일 수 있어 주기적인 관찰과 관리가 필요하다.
종합해보면, 대상자의 배설 기능은 전반적으로 양호한 편이나 유치도뇨관 사용으로 인한 감염 관리가 필요한 상황이다. 대상자의 배변 및 배뇨 양상, 도뇨관 관리 상태 등을 지속적으로 관찰하고 관리하여 배설 기능의 정상화를 도모해야 할 것이다.
1.2.5. 피부
피부는 감각과 보호 기능을 수행하는 신체의 중요한 부분이다. 대상자의 피부 상태는 양호한 것으로 확인되었다. 피부색은 정상이었고, 피부 습도는 건조한 편이었지만 가끔 습기가 있었다. 피부의 탄력성도 보통 수준을 유지하고 있었다. 피부 손상은 없었으며 욕창도 발생하지 않았다. 욕창 위험 사정 점수는 21점으로 중등도 위험군에 해당되었다.
기저귀 부분에 약간의 발적이 있었지만 전반적인 피부 상태는 양호하였다. 간호사는 2시간마다 체위 변경과 시트 상태 확인을 통해 피부 통합성을 유지하고자 노력하였다. 또한 뼈 돌출 부위에 베개나 워터볼을 대어 압박을 줄이고자 하였다. 배변 시 기저귀를 신속히 교체하고 피부를 깨끗이 유지하는 것도 중요한 간호 중재였다. 에어매트리스 적용과 등 마사지를 통해 혈액순환을 촉진하여 피부 손상 위험을 낮추고자 하였다.
종합적으로 대상자의 피부 상태는 전반적으로 양호한 편이었지만, 중등도 욕창 위험으로 인해 지속적인 피부 관리가 필요한 상황이었다. 간호사는 대상자의 피부 상태를 주기적으로 모니터링하고, 압박 감소와 피부 청결 유지를 위한 간호중재를 적극적으로 수행하였다.
1.2.6. 의사소통
의사소통은 "언어장애: motor aphasia (11.22)"로 나타났다. 대상자의 언어장애로 인해 원활한 의사소통이 어려운 상황으로 보인다.
언어장애는 뇌손상으로 인해 발생할 수 있는 증상으로, 이 경우 언어 이해와 표현에 어려움을 겪게 된다. motor aphasia는 언어 산출 능력이 저하되어 말이 어려운 유형의 언어장애이다.
이는 중뇌와 대뇌 연결 경로 손상으로 발생할 수 있으며, 특히 좌반구 전두엽 손상에서 주로 관찰된다. 대상자의 경우 지주막하출혈과 수술적 치료 과정에서 해당 부위의 신경학적 손상이 있었을 가능성이 있다.
언어장애가 있는 환자의 경우 효과적인 의사소통을 위해 다음과 같은 간호중재가 필요하다. 첫째, 의사소통 보조도구 사용을 격려하고, 둘째 안전하고 지지적인 의사소통 환경을 조성하며, 셋째 가족과 보호자의 협조를 구해 의사소통을 돕도록 해야 한다. 또한 언어치료사와의 상담과 치료를 통해 점진적인 회복을 도모할 수 있다.
이를 통해 대상자가 자신의 요구사항을 효과적으로 전달하고, 간호사와의 상호작용이 원활해질 수 있을 것이다. 결과적으로 의사소통 증진은 대상자의 건강관리와 만족도 향상에 기여할 것이다.
1.2.7. 반사기능
안구와 동공반사에 대한 사정 결과이다. 대상자는 안검하수와 안검폐쇄 능력 손상이 없었다. 동공크기는 좌우 모두...
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