본문내용
1. 뇌출혈 간호과정
1.1. 서론
1.1.1. 연구의 필요성
우리나라 통계청 발표에 따르면 뇌혈관 질환은 암에 이어 사망원인 2위를 차지하고 있으며, 단일 장기 질환으로는 사망원인 1위이다. 국내의 인구 고령화 추세를 감안하면 2030년에는 현재보다 약 3배의 뇌혈관 질환이 발생할 것으로 예상되고 있다. 뇌내출혈은 뇌조직에 출혈이 생긴 것을 말하며, 전체 뇌졸중의 약 15%를 차지한다. 사망률과 이환율이 상당하기 때문에 잠재적으로 치명적인 형태의 뇌졸중이다. 우리나라의 뇌출혈은 계속해서 증가하고 있고, 우리나라의 질병 실태에 맞게 계속해서 증가하는 뇌출혈에 대한 연구가 더욱 필요하다는 것을 알 수 있다.
1.1.2. 문헌고찰
1.1.2.1. 정의
뇌혈관의 출혈이 원인이 되어 일어나는 뇌혈관장애로, 갑작스러운 의식장애, 이완성 반신불수 등이 나타나는 뇌졸중을 일으키는 대표적인 질환이다. 대부분(약 75%)이 고혈압증이 원인이며, 드물게 백혈병이나 재생불량성 빈혈 등의 혈액질환과 종양, 외상, 매독 등이 원인이 된다. 고혈압성 뇌출혈의 원인은 고혈압만이 아니라 터지기 쉬운 상태의 혈관에도 있다고 생각되며, 발생병리는 아직 완전히 해명되지 않았다. 현재 생각되는 바로는 뇌내세소동맥, 특히 분기부의 혈관벽에 변화가 일어나 연약해진 곳이 내압을 이겨내지 못하고 팽대하여 터져서 출혈한다는 것이다. 출혈성 뇌졸중은 전체 뇌졸중의 15%를 차지한다.
1.1.2.2. 원인
뇌내출혈의 주요 원인은 고혈압이다. 모든 뇌졸중의 약 10%를 차지하며, 발생 후 48시간 이내 50%가 사망에 이르는 예후가 나쁜 질환이다. 고혈압으로 인해 탄력이 떨어진 혈관이 혈압이 올라가는 상황에서 터져서 뇌실질로 출혈이 일어나 혈종을 형성한다. 또한 뇌 아밀로이드 혈관병, 혈관기형, 응고장애, 외상, 암 등도 뇌내출혈의 원인이 될 수 있다.
거미막하 출혈의 가장 흔한 원인은 윌리스환에 생긴 동맥류의 파열이다. 그 외에도 두개내 동맥류의 파열이나 균열로 일어나며, 45세 이하 뇌혈관 질환 사망의 절반 이상을 차지하는 자발성 거미막하 출혈이 가장 흔한 형태이다. 동맥류 파열의 원인은 명확하지 않지만 동맥류 주변 혈관의 퇴행성 변화, 고혈압, 혈액순환의 압력으로 인한 스트레스 때문인 것으로 보인다.
1.1.2.3. 병태생리
뇌출혈의 병태생리는 다음과 같다.
출혈성 뇌졸중은 뇌혈관 장애의 원인과 유형에 따라 병태생리에 차이가 있다. 일차성 뇌출혈, 동정맥 기형, 동맥류 등과 누출된 혈액으로 인한 두개내압 상승은 뇌조직을 압박하고 손상시킨다. 거미막하 출혈에서 흔히 동반되는 혈관경련과 감소된 관류압은 뇌의 2차허혈을 초래하기도 한다.
구체적으로 출혈성 뇌졸중은 다음과 같은 병태생리 과정을 겪는다. 첫째, 발병 초기(폐울혈기, 제 1~2일)에는 감염에 대한 반응으로 폐포에 부종이 있는 시기이다. 폐포 내에 세균이 있고 다형핵 백혈구가 증가하고 적혈구의 삼출 등으로 액체성 삼출물이 있으며 모세혈관은 울혈된다.
둘째, 적색간변기(제 2~4일)는 조기 경화시기라고도 하며, 이 시기가 되면 대엽은 건조하고 단단하며 붉은 과립양상을 볼 수 있고 가슴막 표면에 섬유소가 부착되고 모세혈관의 울혈과 허파꽈리 내 섬유소성의 삼출액과 적혈구, 다형핵 백혈구를 볼 수 있다.
셋째, 회색간변기(제4~8일)는 진행 경화시기라고도 하며, 이 시기가 되면 대엽은 건조하고 단단하며 붉은 과립상을 볼 수 있다. 가슴막 표면에 섬유소가 부착되고 모세혈관의 울혈과 허파꽈리 내 삼출액은 증가하며 밀집된 섬유소 가닥과 매우 많은 다형핵 백혈구로 꽉 차게 되고 삼출액은 화농된다.
마지막으로, 용해기(8~9일)가 되면 세균이 제거되며 염증 과정이 수그러지고 다형핵 백혈구 수는 줄고 조직 파괴가 없기 때문에 폐는 정상으로 회복된다.
이러한 병태생리적 변화로 인해 뇌조직의 손상과 두개내압 상승, 뇌혈관 경련 등이 발생하게 되어 뇌출혈의 증상이 나타나게 된다.
1.1.2.4. 증상 및 징후
뇌출혈의 증상 및 징후는 다음과 같다.
뇌내출혈은 주로 피각, 내포, 백질, 시상, 대뇌반구, 교뇌에서 발생하며 초기에 오심과 구토를 동반한 심한 두통이 있으며 편측 허약감, 말이 어눌해지는 증상이 있다. 심한 출혈로 증상이 진행되면 편마비, 동공확대 및 고정, 비정상적 자세, 혼수 등이 나타난다. 시상출혈 시에는 운동소실보다는 감각소실이 더 많이 나타나며 시상하부에 출혈이 있으면 시야와 눈의 움직임에 문제가 생긴다. 소뇌출혈 시에는 심한 두통, 구토, 걷기능력이 소실되고 연하곤란, 구음장애 등이 나타난다. 교뇌출혈은 호흡과 같은 기본적 생활기능이 더 빨리 영향을 받으므로 가장 심각하다.
뇌내동맥류 또는 동정맥 기형의 환자는 동맥류나 동정맥 기형의 파열로 갑작스럽고 비정상적으로 심한 두통이 나타나며 의식상실이 종종 발생한다. 또한 뇌막자극으로 인해 목부위와 척추의 강직, 즉 목경직이 나타나기도 한다. 동맥류가 동안신경에 인접해 있으면 시각장애, 복시, 안검하수 등이 발생한다. 이명, 현기증, 편측부전마비 등도 발생할 수 있다.
1.1.2.5. 진단적 검사
진단적 검사에는 건강력을 조사하고 신체검진 및 신경학적 검진을 실시하며 표준화된 뇌졸중 사정 도구인 NIHSS(National Institute of Health Stroke Scale)를 측정한다. NIHSS는 0점은 정상, 42점은 심각한 뇌졸중을 나타낸다.
(1) 컴퓨터 단층촬영술(CT)은 뇌졸중 발생 시 우선적으로 사용하는 진단적 검사방법으로 병변의 크기와 위치를 확인해주고 출혈성과 허혈성을 구분할 수 있다. 그러나 뇌경색 발생 수 시간 이내에 실시한 CT는 일반적으로 이상소견을 보이지 않을 수 있다. CT 혈관 조영술을 통해 큰 혈관의 병변 유무를 알 수 있다.
(2) 자기공명영상(MRI)은 적절한 영상을 이용하여 뇌의 손상 정도를 결정한다. 일반적으로 뇌경색 진단에 있어서 MRI는 CT에 비해 특이성이 크고 확산강조 MRI는 초기 뇌경색 병변이나 기존 MRI에서 찾기힘든 아주 작은 병변에도 정확한 영상을 얻을 수 있어 진단적 가치가 높다. 그러나 MRI는 급성 출혈 시에는 CT보다 민감도가 낮고, 더 비싸서 쉽게 이용하기 어려우며, 폐쇄공포증이나 인공심박동조율기를 가진 대상자에게는 검사가 제한된다.
(3) 뇌혈관조영술은 경동맥의 협착, 폐색, 출혈 유무의 진단에 중요한 검사이다. 대퇴동맥을 통한 동맥 촬영은 죽상경화증이 있는 혈관을 직접 천자하지 않으므로 죽종으로 인한 폐색을 유발시킬 위험이 적다. 디지털 혈관조영술은 두개강 내외 혈관을 영상화하기 위한 진단 방법으로 기존 혈관 조영술보다 조영제의 양도 적게 들고, 가는 관을 사용하며, 진단시간도 짧다.
(4) 그 외 혈액검사, PET(positron emission tomography), MRS(magnetic resonance spectroscopy), SPECT(single-photon emission computed tomography), xenon CT와 같은 검사도 뇌졸중을 진단하는데 이용된다. PET는 뇌의 대사활동을 보여주고, 뇌졸중 후 조직 손상의 범위를 나타내며, MRS는 신체적 변화가 나타나기 전에 생화학적 변화를 보여준다. TCD(Transcranial Doppler ultrasonography)는 주요 뇌동맥의 혈류속도를 측정하는 비침습적인 방법이며, 미세혈전과 혈관경련을 찾아내는데 효과적이다.
요추천자와 뇌파검사도 때에 따라 시행되지만 흔히 하는 방법은 아니다. 요추천자는 거미막 출혈이 의심될 때 척수액에 적혈구가 있는지를 보기 위해 실시하지만 두개내압이 상승하는 증상이 있으면 뇌탈출의 위험이 있으므로 피한다. 허혈성 경색이 의심되면 뇌파검사에서 저 전압, 느린 파형을 보이며 출혈성 뇌졸중인 경우에는 고 전압의 느린 파형을 보인다.
1.1.2.6. 치료
뇌출혈의 치료는 생명을 보존하고 재출혈을 예방하는 것이 목표이다. 재출혈을 방지하기 위해 적극적 혈압관리(ABR)를 취해야 하며, 조용한 환경을 유지하도록 한다.
활력징후를 자주 측정하여 호흡상태를 파악하고 적절한 산소를 공급함으로써 저산소성 뇌조직 장애 또는 뇌부종을 예방할 수 있다. 배변 시 힘을 주면 두개내압이 상승할 수 있으므로 경한 완화제를 사용하거나 변비를 조절한다.
혈압변화에 주의를 기울여 차열된 동맥류로부터 더 이상의 출혈이 일어나지 않도록 한다. 심한 두통을 호소하지만 의식이 있는 환자는 비교적 예후가 좋지만, 무의식 환자는 예후가 좋지 않다.
두개 내 출혈은 고체온증이 동반되는데, 고체온증은 뇌의 산소이용을 증가시키므로 해열제가 처방될 수 있다. 또한 체온을 낮추기 위하여 저온담요나 얼음팩 등이 필요하다. 열을 낮추는 과정에서 오한은 산소 소비량과 두개내압을 상승시킬 수 있으므로 피해야 한다.
약물요법에는 최근 항섬유소용해제인 epsilon aminocaproic acid(EACA)를 많이 사용하고 있는데, 이 약물은 경구, 비경구로 투여되며 응고 장애가 있는 사람에게는 금기이다.
두개내압 상승에 대한 관찰로 수분 제한이나 스테로이드의 투여 및 혈중 탄산가스 분압의 조절이 요구되며 환자의 침상머리는 30° 상승시킨다.
그 외 대증적 치료로 발작을 예방하기 위해 항경련제, 두통과 목통증을 예방하기 위해 진통제를 투여하고, 외과적 중재로는 개두술을 통해 동맥류의 경부를 클리핑하거나 약해진 동맥벽을 생물학적이나 합성물질로 감싸줄 수 있다.
1.2. 본론
1.2.1. 간호문제 및 간호진단
혈압 상승과 관련된 비효율적인 뇌 조직관류
고혈압을 진단받고 약을 잘 안 먹는 상태임, 얼마 전 어지럽고, 속이 메스꺼우며, 한 쪽 팔다리에 힘이 풀리고, 한쪽 시야가 흐린 증상이 나타나기 시작함, 이틀 뒤 구토와 함께 의식을 잃고 쓰러져서 대학병원 응급실에 이송 CT 결과 우뇌쪽 뇌출혈을 진단받고 응급 수술을 시행했음.
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