본문내용
1. 말기신장질환(End Stage Renal Disease)의 이해
1.1. 신장의 해부학 및 생리학
신장은 후복강 내 척주의 양측에 위치하며 고정되어 있지 않아 자세에 따라 위치가 달라진다. 누운 자세에서 콩팥은 열두번째 등뼈와 세번째 허리뼈 사이에 있으며, 오른쪽 상복부에 있는 간의 위치 때문에 오른쪽 콩팥이 왼쪽 콩팥보다 약간 아래에 있다. 신장은 길이 10cm, 너비 5cm, 두께 3cm 정도의 강낭콩 모양이며, 양쪽 신장을 합해서 약 200g 정도의 무게를 가진다.
신장 단면을 보면 세 부분으로 구성되어 있는데, 바깥쪽은 피질이고 그 안쪽은 수질, 그리고 수질 안쪽이 신우이다. 신장의 피질은 혈관이 많이 분포되어 있으므로 암적갈색으로 보이며, 이곳에는 사구체와 보먼주머니로 구성된 말피기소체가 있다. 담홍색을 띠고 있는 수질은 세뇨관과 이들이 합쳐 놓은 집합관으로 구성되어 있으며 집합관의 끝이 신우에 열려 있고, 신우는 수뇨관으로 이어져 있다.
신장의 사구체에서 보먼주머니로 분자량이 작은 물, 무기염류, 아미노산, 포도당, 요소와 같은 물질이 여과되어 원뇨를 만든 다음, 세뇨관에서의 재흡수와 분비의 과정을 거치면서 혈액 중의 노폐물과 여분의 무기염류가 오줌의 성분으로 농축되어 집합관에 모이게 된다. 오줌은 집합관과 신우, 수뇨관을 거쳐 방광에 모아두었다가 요도를 통해 배설된다.
신장의 주요 기능은 체내 수분과 무기질의 적절한 균형을 유지하는 것과 음식, 약물 그리고 유해물질을 처리하여 생긴 노폐물을 여과하고 배설하며 혈압을 조절하고 특정 호르몬을 분비하는 역할을 한다. 신장은 수분과 전해질의 올바른 균형을 조절하고 유지하는 일을 돕고, 단백질 대사과정에서 나오는 요소 등의 노폐물을 소변으로 배출하며, 과도한 나트륨을 배출시켜 혈압 조절을 돕는다. 또한 에리트로포이에틴이라는 호르몬을 생성하여 적혈구 생성을 촉진하고, 칼슘, 인, 무기질 수치를 조절하는 등 다양한 기능을 수행한다.
1.2. 말기신장질환의 정의 및 병태생리
말기신장질환은 점진적이고 비가역적인 콩팥 기능의 상실로 급성 신부전이 치료되지 않거나 만성신부전이 진행되어 신장기능의 10% 미만이 남은 상태를 의미한다. 이러한 말기신장질환에서는 몸 안의 노폐물과 수분 배출을 할 수가 없어서 복막투석, 혈액투석 등을 받지 않으면 생명의 유지가 어려우며, 투석을 피하기 위해서는 신장을 이식해야만 한다.
만성신장질환은 신장의 정상적인 기능이 점차적으로 상실되어, 네프론이 서서히 파괴되고 기능이 소실되는 것이다. 콩팥의 70~80%가 기능을 하지 못하더라도 효과적인 사구체여과율을 유지할 수 있다. 이는 손상받은 네프론이 제 기능을 하지 못해도 남은 정상 콩팥단위가 이를 보상하기 때문이다. 사구체여과율과 청소율이 감소하면서 혈액요소질소와 혈청 내 크레아티닌이 상승한다. 이에 따라 네프론은 더 많은 양의 용질을 여과하는 동안 비대해지고, 비대해진 네프론은 요 농축 능력이 감소하여 다량의 희석된 요를 배출시키므로 체액이 부족해진다. 이 상태가 오래 지속되면 보상기전이 파괴되어 콩팥기능부전 상태가 된다. 그 결과 사구체여과율이 감소하고, 소변생성과 수분배설에 이상이 오며 전해질 불균형이 발생한다.
1.3. 말기신장질환의 원인
과거에는 사구체신염이 가장 흔한 원인이었지만, 현재는 투석을 받고 있는 대상자 중 60% 이상을 차지하고 있는 당뇨병이나 고혈압성 질환이 가장 큰 원인이다. 당뇨병성 신장질환은 말기신장질환의 가장 대표적인 원인으로 전체 41%를 차지한다. 고혈압은 16%를 차지하며, 그 외에도 사구체신염(14%), 다낭포성 신병, 폐색, 재발되는 신우신염과 신세포 독성물질, 홍반성 낭창, 다발성 동맥염, 겸상세포질병과 유전분증과 같은 전신적인 질병도 말기신장질환의 원인이 될 수 있다. 당뇨병은 사구체의 구조와 기능을 변화시켜 단백뇨와 점진적인 사구체 여과율의 감소를 초래하며, 고혈압은 신장 내 혈관의 손상과 경화를 촉발하여 신기능 저하를 유발한다. 이외에도 약물 중독, 방사선 치료, 면역질환 등 다양한 원인에 의해 말기신장질환이 발생할 수 있다. 이처럼 다양한 원인에 의해 말기신장질환이 발생하므로, 근본적인 원인 질환에 대한 치료와 관리가 병행되어야 한다.
1.4. 말기신장질환의 증상 및 합병증
말기신장질환에서는 신장의 기능이 10% 미만으로 저하되어 몸 안의 노폐물과 수분 배출이 어렵게 된다. 이에 따라 전해질 불균형, 대사 장애, 혈액계 장애, 심혈관계 장애, 근골격계 장애, 피부계 장애, 신경계 장애 등 다양한 증상과 합병증이 나타난다.
먼저, 전해질 불균형으로 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 저칼슘혈증, 고인산혈증 등이 발생한다. 저나트륨혈증은 초기에 수분정체로 인한 희석효과로 나타나지만 말기로 갈수록 고나트륨혈증이 되어 염분과 수분의 정체가 고혈압과 울혈성심부전을 야기한다. 심각한 고칼륨혈증은 심정지의 위험이 있으며, 저칼슘혈증은 부갑상선기능항진증으로 인한 것이다. 고인산혈증은 인 배설이 불가능하여 발생한다.
대사 장애로는 단백질대사의 최종 노폐물인 질소의 축적으로 혈액요소질소와 혈청 내 크레아티닌이 상승하고, 단백뇨와 저단백혈증이 나타난다. 또한 당불내성으로 인한 고혈당과 지질대사 저하로 인한 고중성지방혈증이 발생한다.
혈액계 장애에서는 적혈구 생성인자 분비 감소로 인한 빈혈이 발생한다. 신부전의 진행에 따라 출혈 경향도 뚜렷해진다.
심혈관계 장애로는 고혈압이 가장 대표적이며, 이는 수분량 증가, 신장의 바소프레신 분비 장애 등으로 인해 발생한다. 고혈압이 조절되지 않으면 신질환이 빨리 진행하고 심혈관계 질환과 뇌출혈의 위험이 증가한다.
근골격계에서는 신성골형성장애가 가장 흔하다. 사구체여과율 감소로 인해 인 배설이 감소하고 칼슘의 배설은 증가하여 부갑상샘호르몬 분비가 증가하고, 이로 인해 뼈의 탈무기질화가 유발된다.
피부계에서는 2차적인 부갑상샘 기능항진과 피부 칼슘 축적으로 인한 심한 소양증이 나타나며, 땀샘 위축으로 인한 피부 건조, 출혈성 경향으로 인한 멍과 자반증, 빈혈로 인한 창백해짐, 색소침착 등이 나타난다.
신경계에서는 말초신경병증, 중추신경계 증상 등이 나타난다. 말초신경에는 작열감, 힘없음, 보행 변화 등이 발생하고, 중추신경계에서는 기면, 무감동, 건망증, 집중력 저하, 사고력 및 판단력 장애 등이 나타난다.
이처럼 말기신장질환에서는 다양한 증상과 합병증이 발생하며, 이를 적절히 관리하고 치료하는 것이 매우 중요하다.
2. 말기신장질환의 진단과 평가
2.1. 임상 검사 및 영상 검사
말기신장질환 환자의 진단을 위해서는 다양한 임상 검사와 영상 검사가 필요하다. 혈액 검사를 통해 요소질소(BUN), 크레아티닌(Cr), 전해질 등의 수치를 확인한다. 이를 통해 신기능 저하 정도를 평가할 수 있다. 또한 빈혈 및 골-대사 지표를 확인함으로써 말기신장질환의 합병증을 진단할 수 있다. 영상 검사로는 신장 초음파 검사와 컴퓨터단층촬영(CT)을 실시하여 신장의 크기와 구조적 변화를 확인한다. 초음파 검사에서 신장이 위축되고 에코음영이 증가한 경우 말기신장질환을 시사한다. CT 검사에서도 신장의 크기가 8~9cm 이하로 작아진 것을 확인할 수 있다. 이러한 임상 검사와 영상 검사를 통해 말기신장질환을 종합적으로 진단하고 그 정도를 평가할 수 있다. 이를 바탕으로 적절한 치료 계획을 수립할 수 있다.
2.2. 신기능 평가
신장질환의 경과를 파악하기 위해서는 신장 기능 상태를 정확하게 평가하는 것이 중요하다. 신장 기능 평가는 사구체 여과율(GFR) 측정을 통해 이루어진다. GFR은 신장에서 1분간 여과되는 혈액량을 나타내는데, 신장 기능이 감소할수록 GFR도 낮아진다. 정상인의 GFR은 90~130 mL/min/1.73m²이나 말기신장질환 환자의 GFR은 15 mL/min/1.73m²이하로 크게 감소한다.
신장 기능 평가를 위해 사용되는 표준적인 검사로는 혈청 크레아티닌(Creatinine) 농도 측정과 24시간 소변 크레아티닌 청소율 검사가 있다. 혈청 크레아티닌 농도는 신장 기능을 간접적으로 반영하는데, 정상 범위는 0.6~1.2 mg/dL이다. 그러나 혈청 크레아티닌 농도는 근육량, 연령, 성별 등에 따라 달라지므로 정확한 신장 기능을 반영하기 어려운 단점이 있다. 반면, 24시간 소변 크레아티닌 청소율 검사는 신장 여과 기능을 직접적으로 측정할 수 있어 더 정확한 신장 기능 평가가 가능하다. 정상 범위는 90~120 mL/min/1.73m²이다.
이외에도 혈액요소질소(BUN) 농도, 우레아 청소율 등의 검사가 신장 기능 평가에 활용된다. BUN은 신장에서 배설되는 요소 농도를 나타내는데, 정상 범위는 8~20 mg/dL이다. BUN은 신장 기능 저하 시...
