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1. 서론
환자안전은 의료 서비스 제공 과정에서 발생할 수 있는 위험을 최소화하여 환자의 피해를 방지하는 것이다. 환자안전과 관련된 사건이 발생하면 이를 적극적으로 파악하고 개선해야 한다. 환자안전사고 보고제도나 근본원인분석 등의 방법을 활용하여 사건의 원인을 규명하고 예방 대책을 마련하는 것이 필요하다. 이를 통해 잠재적인 위험을 제거하고 안전한 의료 환경을 만들어갈 수 있다. 또한 QI(Quality Improvement) 활동을 통해 환자안전 문화를 확산시키고 지속적으로 개선해 나가는 것이 중요하다. 결국 환자안전을 최우선으로 하는 노력은 의료의 질적 향상으로 이어질 것이다.
2. 근본원인분석을 활용한 환자안전사고 사례 분석
2.1. 환자안전관련 사례
오른쪽 등 연부조직 양성종양 적출술을 위하여 입원한 환자로, 수술 부위가 표시되지 않은 상태에서 구두로 오른쪽 등의 수술 부위를 확인한 후 수술을 시행하였다. 회복실에서 집도의가 초음파로 확인하는 과정에서 오른쪽 등이 아닌 오른쪽 견갑골아래의 지방종을 제거한 사실을 인지하였다. 그 후 환자 및 보호자에게 다른 부위를 수술한 사실을 알리고, 올바른 수술 부위의 연부조직 양성종양 적출술을 시행하였다.
2.2. 근본원인분석을 적용한 사례의 원인
근본원인분석이란 적신호사건 발생 또는 발생 가능성의 기본 요인 또는 원인을 파악하는 것이다. 근본원인분석을 통해 사건의 재발 가능성을 줄이기 위한 위험감소전략을 도입하며, 성과를 향상시킬 수 있는 효과적이며 효율적인 방법을 규명해서 의료기관들의 시스템 오류를 예방하는 도구이다. 즉 근본원인분석은 적신호사건을 경험한 의료기관이 사건의 원인이 무엇인지 끝까지 추적하여 밝혀내는 방법이며, 사건 원인에 대하여 의료기관이 더 깊게 이해하기 위한 방법이다. TJC(The Joint C...
