본문내용
1. 간호기록의 개요
1.1. 간호기록의 목적
간호기록의 목적은 의사소통, 간호계획, 연구, 감사, 교육, 통계자료, 법적문서의 기능을 한다. 의사소통의 일차적 목적으로 다른 건강관리요원들과 대상자의 중요한 정보를 공유할 수 있도록 돕는다. 간호계획을 수립할 때 대상자의 기록을 활용하여 간호계획을 수정할 수 있다. 대상자 기록으로부터 얻은 통계자료를 통해 미래에 필요한 사항을 예측하고 계획을 세울 수 있다. 대상자 기록은 법적 소송에 증거로 제출할 수 있는 중요한 법적문서이다. 이처럼 간호기록은 간호실무에서 필수적이며 다양한 목적으로 활용된다.
간호기록의 원칙은 기록 참여의 제한, 볼펜 사용, 서명, 여백 처리, 정확성, 표준 약어/기호/용어 사용, 날짜와 시간 표기이다. 간호기록에는 간호사의 서명이 반드시 있어야 하고, 정확한 사실을 근거로 기록해야 한다. 일반적으로 인정되는 약어, 기호, 용어를 사용하며, 날짜는 년/월/일로, 시간은 AM/PM으로 표기한다. 이러한 원칙을 준수하여 간호기록을 작성함으로써 간호실무의 정확성과 효율성을 높일 수 있다.
간호기록 방법으로는 정보중심기록과 문제중심기록(POMR)이 있다. 정보중심기록은 다양한 기록식을 사용하여 정보를 분류하여 기록하는 방식이다. 반면 문제중심기록은 대상자의 문제를 중심으로 기록하는 방식으로, 기초자료, 문제목록, 간호계획, 경과기록의 요소로 구성된다. 문제중심기록은 건강관리요원 간 의사소통을 원활하게 하고 치료의 연속성을 보장할 수 있는 장점이 있다. 이처럼 간호기록 방법에는 다양한 유형이 있으며, 각각의 특성을 고려하여 적절한 방법을 선택할 수 있다.
SOAP 형식에 따른 간호기록은 Subjective data, Objective data, Assessment, Plan, Implementation, Evaluation 요소로 구성된다. 주관적 자료(Subjective data)는 대상자의 말을 그대로 또는 요약하여 기록하고, 객관적 자료(Objective data)는 간호사가 관찰한 내용을 기록한다. 사정(Assessment)에서는 주관적, 객관적 자료를 해석하여 대상자의 문제를 진술한다. 계획(Plan)에는 사정 결과를 바탕으로 수립한 간호중재를 기록하고, 수행(Implementation)에는 계획된 중재를 실제로 수행한 내용을, 평가(Evaluation)에는 대상자의 반응 및 상태 변화를 기록한다. SOAP 형식은 간호사의 논리적이고 체계적인 사고 과정을 반영하여 간호기록을 작성하는 데 활용된다.
간호진단에 따른 SOAP 기록 사례로는 입원과 관련된 불안, 통증, 당조절장애, 감염의 위험성, 자가간호 결핍, 체액불균형 위험성 등이 있다. 예를 들어 입원과 관련된 불안의 경우, 주관적으로는 대상자가 병동/병실을 두리번거리는 행동을 보이고, 객관적으로는 병동/병실을 두리번거리는 모습이 관찰되었다. 이를 근거로 입원과 관련된 불안이라고 사정하고, 불안 수준 사정, 입원생활안내, 지지 격려, 치료 참여 등의 계획을 수립하였다. 실제로 입원생활안내서를 제공하고 안내하였으며, 환자와 좋은 관계를 형성하고 지지하고 격려하였다. 그 결과 불안 증상이 호전되고 병동생활에 잘 적응한 것으로 평가되었다. 이와 같이 간호진단에 따른 사례는 SOAP 형식으로 체계적으로 기록될 수 있다.
기타 SOAP 기록 사례로는 질병과 관련된 기동성 장애, 질병과 관련된 가스 교환 장애, 자존감 저하, 기도 청결, 영양과다, 조직관류 장애, 질병의 진행 과정과 관련된 고체온, 금식과 관련된 영양 부족, 처치와 관련된 조직 손상, 처치와 관련된 언어소통 장애 등이 있다. 이러한 다양한 사례를 통해 SOAP 기록이 간호사의 체계적이고 논리적인 간호과정을 잘 반영할 수 있음을 알 수 있다.
이상에서 살펴본 바와 같이, 간호기록의 목적, 원칙, 방법, SOAP 형식의 특성 및 사례들은 간호실무에서 필수적인 역할을 한다. 이를 통해 간호사는 대상자의 상태와 간호 과정을 체계적이고 효과적으로 기록할 수 있으며, 이는 간호의 질 향상으로 이어질 수 있다. 따라서 간호기록에 대한 이해와 역량 강화가 중요하다고 할 수 있다.
1.2. 간호기록의 원칙
기록 참여를 환자 치료에 대한 공적 기록으로 환자 치료에 참여하는 간호사들로 제한한다. 검정색 볼펜을 사용하고 필요시 적색 볼펜을 사용하여 기록한다. 간호기록지에는 내용을 작성한 간호사의 서명이 있어야 하며 성과 이름을 모두 써야 한다. 표기 중 빈칸이 남는 경우에는 선을 긋고 끝에 서명한다. 기록은 사실 또는 관찰한 내용을 근거로 정확히 기록한다. 일반적으로 인정되는 공용약어, 기호, 용어를 사용하고 약어사용에 의심가는 경우 용어전체를 기록한다. 날짜 표기는 년/월/일을 두 자리로 하고 시간은 오전 오후를 AM, PM으로 구분한다.
간호기록은 정보중심적으로 자료를 분류하여 여러 종류의 기록식을 만들어서 건강요원들의 대상자 의무기록을 다른 부분에 각각 기록하고 보관한다. SOAP 형식은 Subjective data, Objective data, Assessment, Plan, Implementation, Evaluation로 구성된다. Subjective data는 대상자의 말을 그대로 기록하고, Objective data는 간호사가 관찰한 내용을 기록한다. Assessment는 주관적, 객관적 자료를 분석하여 진단을 내리거나 대상자의 문제를 나타내고, Plan은 진단된 문제를 해결하기 위한 간호중재를 기록한다. Implementation은 계획된 내용을 실제 수행한 내용을 기록하며, Evaluation은 대상자의 상태 변화나 반응을 구체적으로 기록한다.
간호진단에 따른 SOAP 기록 사례로는 입원과 관련된 불안, 통증, 당조절장애, 감염의 위험성, 자가간호 결핍, 체액불균형 위험성 등이 있다. 기타 SOAP 기록 사례로는 질병과 관련된 기동성 장애, 가스 교환 장애, 자존감 저하, 기도 청결, 영양과다, 조직관류 장애, 질병의 진행 과정과 관련된 고체온, 금식과 관련된 영양 부족, 처치와 관련된 조직 손상, 처치와 관련된 언어소통 장애 등이 있다.
간호기록은 의사소통, 간호계획, 연구, 감사, 교육, 통계자료, 법적 문서 등의 목적으로 작성되며, 정확성과 신뢰성 있는 기록이 중요하다. 간호기록 작성 시에는 기록 참여, 볼펜 사용, 서명, 여백, 정확성, 약어와 용어, 날짜와 시간 등의 원칙을 지켜야 한다. 이를 통해 대상자의 건강 관리 및 치료의 연속성과 질을 제고할 수 있다.
1.3. 간호기록 방법
간호기록은 정보중심(Source-oriented)적으로 자료를 분류하여 여러 종류의 기록식을 만들어서 건강요원들의 대상자 의무기록하여 다른 부분에 각각 기록하고 보관하는 것이다. 이는 정보중심적 기록 방식이다. 또한 문제중심기록(POMR, Problem oriented medical record) 방식으로 대상자 정보의 출처보다는 대상자가 가진 문제점을 중심으로 기록하며 모든 건강관리 요원이 같은 양식에 기록을 하는 것이다. 이는 모든 건강요원들이 환자의 종합된 상태를 쉽게 알아볼 수 있고, 건강요원들 간의 의사소통의 단점을 최소화하며 치료의 연속성을 기할 수 있다는 장점이 있다.
문제중심기록의 구성요소로는 기초자료, 문제목록, 간호계획, 경과기록이 있다. ...
