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1. 서론
1.1. 직장암 개요
직장암은 직장에 생기는 암으로, 대변이 자주 머물러있는 직장팽대부에 잘 생긴다. 다른 암과 마찬가지로 암의 발생 원인에 대해서는 아직 의견이 불분명하지만 주로 가족력과 관련하여 발병한다. 장에서 발생하는 암 중 가장 흔한 발생 빈도를 보이나 조기 발견, 조기치료가 쉽고 치유율이 높은 편이다.
직장암의 원인으로는 첫째, 50세 이상의 연령, 둘째, 유전적 요인으로 직계나 사촌에서 직장암이 발생한 경우 가족력 선종 폴립증후군을 보인다. 셋째, 만성 궤양성 결장염의 병력이 있는 경우 진단 후 8~12년 후에 발생할 위험성이 있다. 넷째, 저섬유, 고지방, 고단백, 정제된 탄수화물 식이와 흡연 등이 있다.
직장암의 주된 증상으로는 배변습관의 변화, 점액이 섞인 혈변, 체중감소와 식욕부진, 전신무력감, 배변 형태의 변화, 장폐색 등이 있다. 진단을 위해서는 대변잠혈검사, 직장수지검사, 대장조영술, 대장내시경검사, S자 결장경검사, CEA 검사 등이 이용된다.
1.2. 직장암의 역학
대장암은 전 세계적으로 유방암, 폐암에 이어 세 번째로 호발하는 암종이며, 폐암에 이어 암으로 인한 사망의 두 번째 흔한 원인이다. 대장암 발생률은 지역에 따라 서로 상이하며 선진국의 대장암 발생률은 개발도상국의 4배 정도이다. 대장암 발생률은 경제 발전과 밀접한 연관이 있어 이는 흔히 동물성 식이 증가 및 신체활동 감소와 같이 사회경제적 발전이 촉발하는 생활습관의 변화가 대장암 발생의 위험요인으로 작용했기 때문이다. 선진국에서는 높은 대장암 발생률에도 불구하고, 조기진단과 적절한 치료에 힘입어 상대적으로 양호한 예후를 기대할 수 있으나, 개발도상국의 사정은 그렇지 못하여 치명률이 높다. 우리나라의 대장암 발생률은 국가암통계가 처음 발표된 1999년 이후 지속적으로 증가하여 2011년에는 연령표준화발생률이 39.8%로 1999년 21.3%의 두 배 가까이에 달하였으나 남성의 발생률이 2011년, 여성의 발생률이 2012년 각각 최고점에 달한 이후로는 남녀 모두에서 서서히 감소하는 추세이다. 1999년 최초 보고 시에는 남녀 모두에서 직장암이 전체 대장암의 절반 이상을 차지하였으나 시간이 흐름에 따라 결장암의 비율이 증가하고 직장암의 비율은 감소하고 있다. 암검진과 대장내시경의 도입으로 근위 결장암의 조기발견이 늘어난 것과 함께, 각 위험요인이 대장의 세부 부위에 따라 서로 다른 영향을 미친다는 점이 가능성 있는 설명이다. 예를 들어, 비만은 직장보다는 결장암에 더 강력한 영향을 미치며, 흡연은 결장암보다는 직장암과 더 강한 연관성을 보이므로, 비만율 증가와 흡연율 감소는 직장암 비율의 감소에 기여하리라 추측된다. 우리나라 대장암 환자의 생존율은 세계적으로 매우 우수한 편이다. 이는 조기암 발견을 위해 2004년 국가암검진사업에 도입된 대장암 검진 프로그램의 효과와 함께, 향상된 수술 술기와 항암제 및 보조 치료의 발전, 경제 발전에 따른 의료 자원 및 인프라의 선진화 등이 복합적으로 작용한 결과이다. 실제 우리나라의 의료 환경은 세계적인 수준으로, 2018년 결장암 수술의 77.4%, 직장암 수술의 81.6%를 복강경으로 시행하여 유례없이 높은 최소 침습 수술 비율을 보고하였다.
1.3. 직장암의 병태생리
직장은 결장과 항문을 연결해 주는 부위이다. 다른 대장 부위와 달리, 구불구불하지 않고 반듯한 모양이라고 해서 붙여진 이름이다. 직장의 뒤쪽에는 천골, 미골이 있으며 앞쪽에는 남성은 전립선, 정낭, 정관, 방광이, 여성은 질의 후벽이 있다. 직장은 대변을 항문으로 배설하기 전에 일시적으로 저장하는 역할을 한다. 어느 정도 양의 대변이 직장에 차면 변의를 느끼게 되어 배변을 하게 된다.
직장암의 원인은 일반적인 대장암과 같이 환경적인 요인과 유전적인 요인으로 나눌 수 있다. 동물성 지방의 과도한 섭취, 섬유질 섭취 부족, 칼슘과 비타민D의 부족, 굽거나 튀기는 조리방법, 운동 부족, 염증성 장 질환, 대장 용종 등이 직장암 발생의 주요한 원인이 된다. 또한 50세 이상의 연령과 유전적 요인도 직장암 발생 위험을 높이는 요인이다.
직장암의 대부분을 차지하는 것은 선암(샘암종)이다. 직장 선암은 직장벽의 가장 안쪽 층인 점막층의 상피세포에서 기원하여, 점막하층으로 진행되고 점막하층을 지나 근육층 및 그 이상의 단계로 진행하게 된다. 선암의 대부분은 선종이라는 양성 종양(폴립, 용종)이 진행되어 발생한다. 신경내분비종양(유암종)과 같은 다른 종류의 암도 드물게 발생할 수 있다.
1.4. 직장암의 증상 및 진단
조기 직장암의 경우 무증상이지만, 진행성 직장암의 경우 다양한 증상이 나타난다. 설사, 변비 또는 배변 후 뒤무직(변이 남은 느낌)이 있다. 혈변(선홍색 또는 검붉은색) 또는 점액변이 관찰될 수 있으며, 예전보다 가늘어진 변 형태를 보인다. 복부 불편감(복통, 복부 팽만), 체중이나 근력의 감소, 피로감, 식욕 부진, 소화 불량, 오심과 구토 등이 나타난다. 또한 복부에서 종물, 즉 덩어리 같은 것이 만져지기도 하며, 항문 통증이 있을 수 있다.
직장암을 진단하기 위해서는 다양한 검사를 실시한다. 대변잠...
