본문내용
1. 간호기록과 보고
1.1. 기록의 목적
기록의 목적은 대상자에 대한 의무기록의 의사소통, 의료기관 감사, 자료의 출처, 평가, 법적 문서, 의사결정, 연구, 교육, 치료비용의 상환 근거, 통계 등 다양한 목적으로 활용되기 때문이다.
의무기록은 대상자의 건강력, 최근의 건강상태, 치료 및 경과 등에 대한 기록으로 건강관리 요원 간의 의사소통 수단으로 사용되어 정확한 기록을 통해 치료나 처치 및 간호의 중복을 막을 수 있고 대상자가 일관되고 지속적인 치료를 받을 수 있다. 또한 비용대비 양질의 의료서비스가 제공되었는지 의료 및 간호의 질 평가자료로 활용되며, 간호를 계획할 때 자료로 활용하고 대상자가 받은 간호의 질과 그 간호를 제공한 간호사의 능력을 동시 혹은 소급 평가할 수 있다. 더불어 법적 소송에 증거로 채택될 수 있고, 간호전략을 세우는 데 필요한 자료를 제공하며 서비스에 소요된 재정정보를 알려주어 의사결정을 돕는다.
의무기록은 연구를 위한 자료의 출처가 되며 통계자료로도 활용되고, 건강관리 요원과 학생들은 대상자의 기록을 통해 특정 건강문제의 증상과 효과적인 치료법, 대상자의 목표 달성에 영향을 미치는 요인을 파악할 수 있다. 또한 지불자에게 치료비용을 청구하는 근거자료로도 사용된다.
1.2. 기록작성의 원칙과 지침
기록작성의 원칙과 지침은 다음과 같다.
기록은 대상자의 건강기록, 의무기록, 간호기록 등으로 불리며 다양한 양식으로 구성되어 있다. 이러한 기록은 법원에서 증거로 채택될 수 있는 법적 문서이므로 법적 기준을 충족시킬 수 있도록 작성해야 한다. 구체적인 기록작성의 원칙은 다음과 같다.
첫째, 영속성이다. 대상자의 기록은 영구보존이 가능하도록 문서로 보관할 때에는 흑색 잉크로 기록하고 EMR을 이용할 경우 간호사의 고유 ID나 Password로 접근하여 기록해야 한다. 둘째, 서명이다. 간호사가 작성한 모든 문서에는 담당 간호사의 서명이 있어야 한다. 셋째, 정확성이다. 맞춤법에 따라 정확한 절차를 기록하고 대상자로부터 관찰한 내용은 개인적 의견이나 해석 없이 사실 그대로 기록해야 한다. 넷째, 연속성이다. 간호기록은 간호 활동이 일어난 순서대로 기록해야 하며, 간호 수행 직후에 기록해야 한다. 다섯째, 적합성이다. 대상자의 건강문제와 간호에 관련된 정보만 기록해야 한다. 여섯째, 완전성이다. 대상자에 대해 수집한 모든 정보를 다 기록할 수는 없지만 대상자는 물론 다른 의료요원들에게도 도움이 될 내용을 기록에 남겨야 한다. 일곱째, 간결성이다. 기록은 완전해야 하며 간결하게 작성되어야 한다. 여덟째, 시간이다. 모든 기록지에는 년/월/일을 각기 두 자리씩 기록하는 것이 원칙이다. 아홉째, 표준 약어의 사용이다. 기관에서 승인된 약어를 사용해야 하며, 용어를 임의로 축약하여 사용해서는 안 된다.
이와 더불어 기록작성의 세부지침으로는 ① 기관의 양식과 절차에 따라 기록할 것, ② 정상으로부터 변화가 있는 것은 항상 기록할 것, ③ 같은 시간에 일어난 모든 상황은 한꺼번에 기록하고 기록을 마칠 때마다 서명할 것, ④ 공인된 약어와 기호만 사용할 것, ⑤ 처방된 치료방법 이행을 거절하거나 실패한 것도 기록할 것, ⑥ 잘못 기록하였을 경우 붉은 선을 긋고 오류(error)라고 기록한 후 정정한 사람의 서명을 할 것, ⑦ 검은색 펜으로 기록하고 날짜가 바뀔 때는 자정 선을 그을 것, ⑧ 대상자의 정보와 기록의 보안유지에 주의할 것, ⑨ 기록한 것을 잊었을 경우 가능한 한 빨리 추가기록이라고 표시한 후 기록할 것 등이 있다.
1.3. 의료정보체계
1.3.1. 간호 정보체계(NIS)
간호 정보체계(NIS)는 의료기관에서 대상자를 간호하는 과정에서 발생하는 대상자의 간호 정보 관리를 위해 필요한 정보체계이다. NIS는 간호 실무, 행정, 교육, 연구의 분야에서 다양하게 활용된다.
NIS는 간호 실무에서 컴퓨터 간호기록, 처방전달체계(OCS)에서 활용되고 있다. 간호 행정 분야에서는 대상자의 중증도 분류체계를 활용하여 간호단위에서 필요한 간호업무량을 계량화하고 간호 인력의 확보와 배치, 관리, 직무교육의 계획에 활용된다. 간호교육 분야에서는 간호사와 간호대학생을 교육하는 데 활용되며, 간호연구 분야에서는 연구를 위한 문헌검색, 자료의 수집과 분석, 연구결과의 문서 작성, 연구결과물의 송고 등에 적용된다.
NIS의 가장 큰 장점은 반복적인 서류작업을 줄일 수 있고 신속·정확·간편한 부서 간의 의사소통이 가능하다는 점이다. 또한 간호 실무, 행정, 교육, 연구의 분야에서 다양하게 활용될 수 있다는 것이 NIS의 주요 장점이라고 할 수 있다.
NIS의 발전을 위해서는 간호사들의 지속적인 관심과 노력이 필요하다. 간호사들은 NIS를 능숙하게 활용할 수 있어야 하며, 이를 위해 간호교육 과정에서부터 NIS 활용 교육이 강화되어야 한다. 또한 간호사들의 NIS 활용 능력 향상을 위한 다양한 교육 및 연수 프로그램이 개발되어야 할 것이다.
1.3.2. 처방전달체계(OCS)
처방전달체계(OCS)는 HIS의 가장 핵심이 되는 부분이다. OCS는 외래 OCS와 병동 OCS로 구분되며, 업무에 따라 진료, 진료 지원, 원무 행정으로 구분된다.
외래 OCS는 환자가 병원에 와서 진찰을 받고 귀가하기까지의 과정을 전산화한 것으로, 환자는 예약제에 의한 진료 대기시간을 단축할 수 있다. 병동 OCS는 환자가 입원하여 병동에 있는 동안 처방에 관련된 모든 행동을 전산화한 것으로, 의사의 처방은 원무과와 각 진료 지원부서로 전달되고 각 검사실은 검사 예약, 검사결과를 전달한다.
OCS의 도입으로 인해 환자 정보의 공유와 신속한 의사소통이 가능해졌으며, 처방 관리와 의료 서비스의 질 향상에 기여하고 있다. 간호사는 OCS를 활용하여 환자 간호 기록, 처방 전달, 검사 결과 확인 등 다양한 업무를 수행할 수 있다. 향후 OCS의 발전은 의료 정보 시스템의 발전과 함께 이루어질 것으로 예상된다.
1.4. 간호기록의 종류
1.4.1. 입·퇴원 기록
입·퇴원 기록은 대상자의 인구통계학적 자료와 질병 관련 정보를 기록하는 것으로, 대상자의 건강력, 최근의 건강상태, 치료 및 경과 등에 대한 정보를 포함한다"입원 기록에는 대상자의 인구통계학적 자료(이름, 나이, 성별, 생년...
