본문내용
1. 서론
s-ICH 간호진단은 대상자의 중요한 건강문제를 파악하고 이를 해결하기 위한 전략을 수립하는 것이다. 대상자의 일반적 특성, 현병력, 과거력, 신체검진 등을 종합적으로 분석하여 주요 간호진단을 도출하고 이에 따른 간호계획과 평가를 실시한다. 이를 통해 대상자의 건강 향상과 안녕 도모에 기여할 수 있다. 본 보고서에서는 s-ICH 간호진단 과정을 전반적으로 살펴보고자 한다.
2. 대상자 사정
2.1. 일반적 정보
이 대상자는 78세 여성 환자로, 고혈압과 당뇨가 있다. 입원 경로는 응급실이며, 입원 방법은 들것(stretcher cart)을 사용하였다. 입원 시 활력징후는 체온 36.8°C, 맥박 70회/분, 호흡 16회/분, 혈압 130/70mmHg이다. 과거력에서 20년 전 자궁 적출술을 받은 것 외에는 특이사항이 없다. 현재 혈압약과 당뇨약을 복용하고 있다. 보조기구로는 안경과 보청기를 사용하고 있다. 78세 여성 환자로 고혈압과 당뇨가 있으며 20년 전 자궁 적출술을 받은 적이 있다. 현재 혈압약과 당뇨약을 복용 중이며 안경과 보청기를 사용하고 있다.
2.2. 병력
이 대상자는 36년 전 Lt. side brain tumor로 수술을 받은 이력이 있으며, 20대에 Cbr.infarct으로 Rt. side weakness가 있었다. 10년 전에 한 번 더 쓰러져 Rt. side weakness aggravation되고 혼자 거동이 힘들었으며 dysarthria가 발병했다. 9년 전부터 Rt. ankle fx, Rt. toe fx 이후 wheelchair ambu가 가능했으며, 2015년 cerebral aneurysm clipping(simple) 시술을 받았다. 현재 HTN, 행동장애, CVA, 시각장애(+), 3년 전 양쪽 눈 실명했다. 3일 전부터 기침, 콧물이 있어 약을 복용하고 호전되었다가 19년 10월 4일 당일 저녁 7:30 ER을 통해 내원했다. 주증상은 seizure, mental change이며, 당시 V/S 180/100-66-20-36.5-97%였으며 피부 약간 창백하며 수면 상태는 정상이나 지남력 no intect, GCS E(2),M(3),V(1), 의식수준 stuporous mental, pupil size 4-/4-, eyeball deviation 양상을 보였다. 당일 Brain CT상 Rt. temporal lobe에 acute ICH, Rt. frontal temporal lobe에 rupture로 인한 SDH가 관찰되어 deep ICH 진단받아 craniectomy&craniotomy 성공적 op 후 SICU에 입원했다.
2.3. 신체검진
2.3.1. 호흡, 순환
호흡 양상은 정상이다. 호흡음도 정상이며 흉부 물리요법이나 흡인이 필요하지 않다. 산소 공급은 필요하지 않은 상태이다. 기침을 하지 않으며 배출되는 객담도 없다.
심음은 정상이며 심전도 모니터링 결과에서도 동성 리듬이 유지되고 있다. 심계항진이나 부정맥은 관찰되지 않는다. 흉통도 없다. 청색증도 나타나지 않는다. 부종은 없는 상태이다.
활력징후를 보면 혈압은 수술 직후 약간 높은 편이었으나 이후 정상 범위를 유지하고 있다. 맥박과 호흡수도 정상 범위 내에 있다. 체온도 정상이다.
전반적으로 호흡과 순환 기능이 안정적으로 유지되고 있음을 알 수 있다.
2.3.2. HEENT
Head(머리)는 전체적으로 정상이며, 외상으로 인한 두통이 있었다. 눈(Eye)의 경우 시력 및 통증은 없으며, 동공의 크기와 반사 상태가 정상이다. 귀(Ear)에서는 보청기 착용이 없고 이통, 이명, 현훈 등의 증상이 없다. 코(Nose)에서는 후각 이상이나 비출혈, 분비물 등의 증상이 없다. 목(Throat)에서는 임파선이나 갑상선 비대 소견이 관찰되지 않는다. 종합적으로 HEENT 부위에서 특이 소견은 관찰되지 않으며, 입원 당시 그리고 현재까지 정상적인 상태를 유지하고 있다.
2.3.3. 의식 및 인지기능
대상자는 응급실 내원 시 의식수준이 drowsy하였으나, 현재에도 의식수준이 drowsy 상태로 유지되고 있다. 지남력 사정 시 본인의 이름과 나이는 말할 수 있지만 장소와 시간에 대한 지남력이 없는 상태이다. 대상자에게 delirium이나 hallucination과 같은 지각 이상은 나타나지 않으며, 장기 기억력이나 최근 기억력 장애도 관찰되지 않는다. 판단력 장애 또한 관찰되지 않는다. 대상자는 깨우면 묻는 말에 대답할 수는 있지만, 의사소통에 어려움이 있어 간단한 단어 사용으로 의사소통을 하고 있다. 이는 대상자의 국적이 중국인인 것과 관련이 있는 것으로 보인다. 따라서 간호사는 대상자의 의식 수준 및 인지 기능 저하를 지속적으로 사정하고, 의사소통 장...
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10