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1. 간호정보 수집
1.1. 일반 정보
11개월 남아 박**님은 *월 *일 아침부터 기침, 고열, 숨 참, 쌕쌕거림, 빈호흡, 보챔, 흉통 등을 느껴 외래로 내원하였다.
나이/성별은 11개월/남성이며, 입원일은 2023년 08월 26일, 진단명은 폐렴이다. 키 75cm, 체중 10kg이며, 첫째 아이이다. 보호자는 부모로 부모의 결혼 상태는 유 이며, 부모의 교육 수준은 대졸, 직업은 초등교사로 경제적 수준은 평균 수준이다.
현병력으로 내원 5일 전부터 기침, 고열, 숨 참, 쌕쌕거림, 빈호흡, 보챔, 흉통 등이 지속되어 외래 통해 입원하였다. 과거력으로는 요로감염으로 생후 5개월에 입원한 적이 있으며, 알레르기는 없다. 가족력으로는 특이사항이 없다.
예방접종은 BCG, B형간염, DTaP, IPV, Hib, 폐렴구균, MMR, 수두, 일본뇌염, A형간염, 인플루엔자 등을 권장 시기에 접종하였다. 현재 건강문제나 투약, 건강보조식품 복용은 없다.
일상생활에서 충분한 수면을 취하고 있으며, 정기검진과 예방접종을 성실히 받는 편이다. 식사는 가리지 않고 잘 먹으며 식욕이 저하된 상태이다. 배뇨는 하루 16-18회 정도로 정상적이며, 배변도 2회/일로 규칙적이다. 활동 상태는 정상이며, 수면은 불규칙하고 천면 상태이다.
1.2. 현병력
내원 5일 전부터 주 증상이 지속되어 외래를 통해 입원하였다. 내원 시 열이 나고 기침, 콧물, 객담 등의 증상을 보였다. 폐렴 감염으로 인한 염증반응으로 고체온이 나타났으며, 잦은 기침으로 인한 급성 통증을 호소하고 있다.
1.3. 가족력
<가족력>
부모의 병력은 없으며, 가족 내 고혈압, 당뇨, 심질환, 악성종양, 간질환, 호흡기질환, 관절염, 혈액질환, 정신질환 등의 병력도 없다. 따라서 환아의 가족력은 특이사항이 없다.
1.4. 과거력
본 사례의 대상자인 11개월 남아 박**님은 과거에 요로감염으로 입원치료를 받은 적이 있다. 또한 알레르기 병력이 없으며 가족력상 특이사항도 없다. 예방접종은 정상적으로 시행된 것으로 확인되었다.
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1.5. 건강증진
평상시 건강관리 활동으로는 충분한 수면을 취한다. 건강관련행위로는 정기검진과 정기적인 예방접종을 하고 있다. 질병 이행에 있어서는 적극적으로 치료 지시사항을 따르고 있다. 아동은 스스로 건강관리 능력이 부족하므로 부모와 보건의료 전문가의 도움을 받아 건강증진 활동을 실천하고 있다.
아동은 자신의 질병에 대한 이해와 관리 방법에 대한 지식이 부족하지만, 부모는 질병의 원인, 검사와 치료법, 투약 방법 등에 대해 잘 이해하고 있다. 또한 아동의 가능한 신체활동 범위와 질병의 예후, 추후관리 방법에 대해서도 잘 알고 있다. 이를 통해 부모는 아동의 건강증진을 위해 적극적으로 노력하고 있음을 알 수 있다.
예방접종을 통해 각종 감염성 질환을 예방하고 있다. 정기검진을 통해 건강 상태를 정기적으로 모니터링하여 조기에 문제를 발견하고 있다. 또한 건강에 필요한 영양 섭취와 수면, 운동 등 생활습관을 갖추고 있다. 이처럼 아동과 보호자가 협력하여 다각도로 건강증진 활동을 실천하고 있다.
1.6. 영양
아동의 정상적인 성장과 건강유지를 위해서는 적절한 영양섭취가 매우 중요하다. 본 사례의 대상 아동은 11개월 남아로, 현재 모유 및 분유 섭취와 이유식 섭취를 하고 있다.
아동은 하루 섭취량이 약 1000 Kcal이고, 수분 섭취량은 1500 cc이다. 특별한 식이 제한이나 섭취 문제는 없으며 고기와 과일을 좋아하고 오이를 싫어하는 것으로 나타났다. 전반적인 식욕은 저하된 상태이다.
구강 점막과 치아 상태는 양호한 편이며 구토, 설사 등의 소화기 증상도 없는 것으로 확인되었다. 체중이나 피부 상태에서도 특이사항은 없었다.
영유아기 아동의 경우 성장발달에 필수적인 영양소를 충분히 섭취하는 것이 중요하다. 본 사례 아동은 현재 질병으로 인해 식욕이 저하된 상태이므로, 보호자와 협력하여 적절한 영양 섭취와 수분 공급이 이루어질 수 있도록 관리해야 한다. 특히 충분한 단백질, 비타민, 미네랄 섭취를 위해 고단백 식품과 과일, 채소 등을 균형있게 섭취하도록 독려해야 할 것이다.
또한 혈액 검사와 배설물 검사 등을 통해 영양 불균형이나 영양결핍 증상이 있는지 지속적으로 모니터링하고, 필요 시 보충제 투여 등의 대책을 마련해야 할 것이다.
1.7. 배설
아동은 하루에 평균 2회의 정상적인 배변 패턴을 보인다. 배변 시 기저귀를 착용하며 아직 화장실 사용이 어렵다. 배변 관리에 어려움은 없으며 특별한 배변 문제는 없다. 아동의 배뇨 빈도는 하루 16.8회이며, 소변량은 400-500ml/일 수준이다. 배뇨 시에도 기저귀를 착용하며 현재 배뇨 장애는 없다. 투약은 필요하지 않다.
1.8. 활동/휴식
대상자는 호흡곤란 증상으로 인해 활동량이 제한되어 있다. 대상자는 호흡수가 증가하여 빈호흡 양상을 보이고 있다. 기침이 잦아 호흡이 불편하며 일상적인 활동에 어려움을 겪고 있다. 대상자의 기침은 심하고 자주 발생하여 밤낮으...
