본문내용
1. 서론
1.1. 연구의 목적 및 필요성
뇌막은 두개골에 강하게 부착되어 있는 경막(dura mater), 많은 혈관을 포함하고 있는 공간을 가르는 지주막(arachnoid membrane), 그리고 뇌실질을 감싸고 있는 연막(piamater)이라는 3개의 막으로 구성되어 있다. 지주막하 출혈은 지주막 아래쪽 공간에 생기는 출혈로 가장 흔한 원인이 Willis 환에 생긴 동맥류의 파열이다. 동맥류는 선천적, 외상성, 동맥경화성 변화로 발생하며, 동맥혈관벽이 주머니 모양으로 팽창된 것이다. 90%가 선천적이며 80%는 Willis 환에 생긴다. 주로 전반부위에서 호발되며, 전교통동맥에 위치하는 경우가 가장 많고 다음으로는 후교통동맥 및 중대뇌동맥의 분지 부위에서 발생된다. 여성에게 더 자주 발생하며 30-60세에 흔하고 절정기는 50대이다. 지주막하 출혈의 원인은 두개 내 동맥류의 파열이나 균열로 일어나는데 45세 이하 뇌혈관 질환 사망의 절반이상을 차지하는 자발성 지주막하 출혈이 가장 흔한 형태이다. 동맥류 파열의 원인은 명확하게 밝혀져 있지 않지만 혈관벽의 퇴행성 변화, 고혈압, 혈관 순환의 압력으로 인한 지속적인 스트레스와 관련되어 발생되는 것으로 본다. 뇌손상으로 인한 뇌막 혈관의 파열 또한 지주막 출혈의 원인이다. 외상과 무관하게 혈액질환으로 인한 손상, 원발성 혹은 전이성 뇌종양, 혈관종이나 동정맥 기형 등의 혈관 이상, 뇌척수 감염, 지주막 하로 흡수되는 두개 내 출혈 등에 의해 자발성 출혈이 일어날 수도 있다. 동맥류가 파열될 때 지주막하강으로 흘러들어간 혈액이 뇌막을 자극하고, 지주막하강내의 혈전은 CSF의 흐름을 폐쇄하여 수두증을 초래함으로써 ICP가 상승한다. 동맥류 파열 후 출혈 부위에 형성된 혈전은 수일 후 용해되면서 재출혈 될 수 있다.지주막하 출혈의 가장 흔한 원인은 두개 내 동맥류의 파열이다. 동맥류는 선천적, 외상성, 동맥경화성 변화로 발생하며, 동맥혈관벽이 주머니 모양으로 팽창된 것이다. 이 중 90%가 선천적이며 80%는 Willis 환에 생긴다. 주로 전반부위에서 호발되며, 전교통동맥에 위치하는 경우가 가장 많고 다음으로는 후교통동맥 및 중대뇌동맥의 분지 부위에서 발생된다.
그 외에도 외상, 뇌종양, 혈액질환, 혈관기형 등 다양한 원인으로 인한 자발성 지주막하 출혈이 있다. 뇌손상으로 인한 뇌막 혈관의 파열, 원발성 혹은 전이성 뇌종양, 혈관종이나 동정맥 기형 등의 혈관 이상, 뇌척수 감염, 지주막하로 흡수되는 두개 내 출혈 등으로 인해 자발성 출혈이 일어날 수 있다.
동맥류가 파열되면 지주막하강으로 흘러들어간 혈액이 뇌막을 자극하고, 지주막하강내의 혈전이 CSF의 흐름을 폐쇄하여 수두증을 초래해 ICP가 상승하게 된다. 또한 출혈 부위에 형성된 혈전이 수일 후 용해되면서 재출혈이 발생할 수 있다.
1.2. 지주막하 출혈의 정의 및 병태생리
뇌막은 두개골에 강하게 부착되어 있는 경막(dura mater), 많은 혈관을 포함하고있는 공간을 가르는 지주막(arachnoid membrane), 그리고 뇌실질을 감싸고 있는 연막(piamater)이라는 3개의 막으로 구성되어 있다. 지주막하 출혈은 지주막 아래쪽 공간에 생기는 출혈로 가장 흔한 원인이 Willis 환에 생긴 동맥류의 파열이다. 동맥류는 선천적, 외상성, 동맥경화성 변화로 발생하며, 동맥혈관벽이 주머니 모양으로 팽창된 것이다. 90%가 선천적이며 80%는 Willis 환에 생긴다. 주로 전반부위에서 호발되며, 전교통동맥에 위치하는 경우가 가장 많고 다음으로는 후교통동맥에 위치하는 경우가 가장 많다. 지주막하 출혈의 원인은 두개 내 동맥류의 파열이나 균열로 일어나는데 45세 이하 뇌혈관 질환 사망의 절반이상을 차지하는 자발성 지주막하 출혈이 가장 흔한 형태이다. 동맥류 파열의 원인은 명확하게 밝혀져 있지 않지만 혈관벽의 퇴행성 변화, 고혈압, 혈관 순환의 압력으로 인한 지속적인 스트레스(특히 분지부위)와 관련되어 발생되는 것으로 본다. 뇌손상으로 인한 뇌막 혈관의 파열 또한 지주막 출혈의 원인이다. 외상과 무관하게 혈액질환으로 인한 손상, 원발성 혹은 전이성 뇌종양, 혈관종이나 동정맥 기형 등의 혈관 이상, 뇌척수 감염, 지주막 하로 흡수되는 두개 내 출혈 등에 의해 자발성 출혈이 일어날 수도 있다. 뇌동맥류는 소낭성(saccular) 또는 딸기형(berry)동맥류, 방추상(fusiform)동맥류, 박리성동맥류의 3가지 형태로 분류된다. 뇌동맥류의 가장 흔한 발생은 방추형과 낭상동맥류이며 동맥벽이 선천적으로 약해서 초래된다. 소낭상(berry)동맥류를 가장 많이 볼 수 있으며 대부분은 willis환의 앞부분, 후교통동맥과 내경동맥의 분기점에서 발생된다. 방추형 동맥류는 기저동맥과 경동맥 부위에서 발생되며, 이들 동맥류는 잘 파열되지 않는다. 분리형 동맥류는 혈관내벽이 찢어져 혈관내강으로 혈액이 흘러 들어가 커다란 덩어리를 형성하고 결국 혈관의 폐쇄가 일어나게 된다. 동맥류가 파열될 때 지주막하강으로 흘러들어간 혈액이 뇌막을 자극하고, 지주막하강내의 혈전은 CSF의 흐름을 폐쇄하여 수두증을 초래함으로써 ICP가 상승한다. 동맥류 파열 후 출혈 부위에 형성된 혈전은 수일 후 용해되면서 재출혈 될 수 있다. 뇌동맥류의 크기는 2~30mm에 이르기까지 다양하며, 평균크기는 8~10mm이다. 동맥류의 크기 증가는 생체 물리학적으로 설명된다. 혈관 분지점은 혈액의 흐름에 의해 가장 충격이 많은 부위인데 그 충격으로 혈관 내벽이 손상되고, 혈관의 교란과 진동에 의해 더욱 혈관벽이 약화되면 혈관벽의 두께가 감소하고 동맥류의 크기가 증가된다.
1.3. 지주막하 출혈의 원인
동맥류 파열은 지주막하 출혈의 가장 흔한 원인이다. 동맥류는 선천적으로 혈관벽이 약해져 발생하는 경우가 대부분이며, 전체 동맥류의 80%가 Willis 환의 동맥에서 발생한다. 주로 전방순환부의 동맥류에서 호발하며, 전교통동맥과 내경동맥-후교통동맥 분지부위가 가장 많은 발생 부위이다. 여성에게서 더 자주 발생하며 30-60세 사이에 많이 발생하고 50대가 가장 많다.
동맥류 파열의 원인은 명확하게 밝혀지지 않았지만, 혈관벽의 퇴행성 변화, 고혈압, 혈관 순환의 압력으로 인한 지속적인 스트레스 등과 관련이 있는 것으로 보인다. 특히 혈관 분지부위는 혈액 흐름의 영향을 많이 받아 혈관벽이 손상되기 쉽다.
외상과 무관하게 혈액질환, 원발성 또는 전이성 뇌종양, 혈관종이나 동정맥 기형 등의 혈관 이상, 뇌척수 감염, 두개 내 출혈 등의 원인으로 인해 자발성 지주막하 출혈이 발생할 수도 있다.
동맥류는 크기와 형태에 따라 소낭성(saccular) 또는 딸기형(berry), 방추상(fusiform), 박리성 동맥류로 분류된다. 이 중 소낭성 동맥류가 가장 많이 발생하며, 대부분 Willis 환의 앞부분이나 후교통동맥, 내경동맥 분기부위에서 생긴다. 방추상 동맥류는 기저동맥과 경동맥 부위에서 발생하며 파열 위험이 낮다. 박리성 동맥류는 혈관내벽이 찢어져 혈관내강으로 혈액이 흘러 들어가 폐쇄를 일으키는 형태이다.
2. 본론
2.1. 지주막하 출혈의 증상 및 진단
2.1.1. 초기 경고증상
초기 경고증상은 실제 뇌출혈이 발생하기 몇 시간 전 또는 몇 일 전에 나타나는 증상이다. 혈전성 경고 증상으로는 일시적인 반신부전마비, 언어장애, 편측 감각마...
