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1. 서론
1.1. 환자안전사건 보고 및 학습 시스템의 필요성
환자안전사건은 의료서비스 제공 과정에서 오류로 인하여 환자 안전상의 문제가 발생할 뻔 했거나 발생한 경우이다. 투약오류, 수혈 부작용, 자해, 도주, 시술관련 오류, 환경이나 시설 또는 의료기기에 의한 사고, 검사와 관련된 오류, 폭력, 화상 등 환자에게 해를 미칠 수 있는 모든 상황 및 사고를 포함한다.
환자안전사건 보고 및 학습 시스템은 이러한 환자안전사건이 발생한 경우 사고를 보고하는 절차 및 사고를 처리하고 그 결과를 분석하고 모니터링하는 일련의 과정이다. 이를 통해 적절한 보고와 학습 시스템을 갖추고 원인분석 및 개선활동을 효율적으로 수행할 수 있다.
세계적으로 투약오류는 가장 많이 보고되는 사건유형이며, 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 것으로 보고되고 있다. 중환자실과 같이 투약오류 발생 가능성이 높은 환경에서는 특히 주의가 필요하다. 투약오류로 인해 환자에게 위해가 가해지는 경우는 드물지만, 사망에 이를 정도로 치명적일 수 있다. 따라서 환자안전사건에 대한 보고 및 학습 시스템을 갖추고 투약오류 예방 활동을 체계적으로 수행하는 것이 필요하다. ()
1.2. 환자안전사건의 정의 및 유형
환자안전사건은 의료서비스 제공 과정에서 오류로 인하여 환자 안전상의 문제가 발생할 뻔 했거나 발생한 경우이다. 이에는 투약오류, 수혈 부작용, 자해, 도주, 시술관련 오류, 환경이나 시설 또는 의료기기에 의한 사고, 검사와 관련된 오류, 폭력, 화상 등 환자에게 해를 미칠 수 있다고 판단되는 모든 상황 및 사고가 포함된다.
환자안전사건은 근접오류, 위해사건, 적신호사건의 3가지 유형으로 구분된다. 근접오류는 환자안전사고가 발생하였으나 환자에게 도달하지 않은 경우나, 도달하였으나 아무런 해를 미치지 않은 경우지만 재발 시 중대한 위해를 초래할 수 있는 프로세스 오류 등을 의미한다. 위해사건은 환자의 치료과정 중 발생하여 환자에게 도달하여 관찰 가능한 해가 발생한 경우를 말한다. 적신호사건은 환자 안전사고 발생으로 인해 영구적 손상을 입거나 사망하는 경우 등을 포함한다.
이러한 환자안전사건을 예방하고 효율적으로 관리하기 위해서는 정확한 개념 이해와 체계적인 보고 및 학습 시스템의 운영이 필요하다.
1.3. 연구의 목적
투약오류로 인한 환자안전사고를 예방하기 위하여 중환자실에서 발생한 투약오류 사례를 분석하고 근본 원인을 파악하여 개선방안을 모색함으로써 환자에게 치명적인 위해를 초래할 수 있는 고위험 투약오류를 방지하고자 한다. 이를 통해 중환자실 내 투약과정의 안전성을 제고하고 의료 질 향상을 도모하고자 한다.
2. 환자안전사건 보고 및 학습 시스템 운영
2.1. 환자안전사건 보고체계 운영
환자안전사건 보고체계 운영이다.
병원에서는 환자안전사건에 대한 정확한 개념을 직원들이 이해할 수 있도록 정기적인 학습을 실시한다. 또한 분기별로 전체 직원을 대상으로 교육을 진행하여 환자안전사건 발생 시 보고 절차를 숙지할 수 있도록 한다.
QPS위원회에서는 환자안전사건 보고 및 학습...
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