본문내용
1. 환자안전사고 근본원인분석(RCA)
1.1. RCA 개요
1.1.1. 추진근거
환자안전법 제4조(보건의료기관의 장과 보건의료인의 책무)와 제9조(환자안전기준)에서 환자안전에 대한 보건의료기관과 보건의료인의 책무를 명시하고 있다는 점은 근본원인분석(RCA)의 추진 근거가 된다. 또한 의료기관평가인증원의 인증 조사기준 2.3 환자안전보고체계 운영(2주기 필수항목)에서 적신호사건 관리에 대한 기준을 두고 있다는 점도 RCA 추진의 근거가 된다.
이는 환자안전에 대한 법적·제도적 기반 아래 의료기관에서 적신호 사건에 대한 체계적인 관리와 개선이 필요하다는 것을 의미한다. 따라서 의료기관은 환자안전 강화를 위해 적신호 사건에 대한 근본원인을 분석하고, 이를 토대로 개선활동을 수립·실행해야 한다.
1.1.2. 근본원인분석(RCA)의 정의
근본원인분석(RCA)은 적신호사건이나 그러한 가능성이 있는 사례를 분석하여 오류가 어떻게 발생하고, 발생한 오류를 어떻게 예방할 수 있는지를 확인하는 환자안전관리 활동이다. 즉, 환자에게 위해를 줄 수 있는 사건에 대한 근본원인을 분석하여 유사한 사건의 재발을 예방하고자 하는 활동이라고 할 수 있다.
1.2. 주제선정 배경
1.2.1. 낙상 사고의 현황
KOPS의 통계자료에 따르면 낙상은 위해정도별 사고종류 상위 5종에서 1위를 차지할 정도로 의료기관에서는 빈번하게 일어나는 사건이다. 병원 현장에서 낙상 사고는 매우 흔하게 발생하며, 이에 대한 대책 마련이 시급한 실정이다. 특히 고령 환자나 중증도가 높은 환자의 경우 낙상으로 인한 합병증과 재원기간 증가의 위험이 크다. 따라서 의료기관에서는 이러한 낙상 사고를 예방하고 관리하는 것이 중요한 과제라고 볼 수 있다.
1.2.2. 000병동의 특징
000병동은 주요 진료과가 신경외과로, 대부분이 65세 이상의 고령 환자들로 구성되어 있다. 해당 병동은 총 46병상을 보유하고 있어 병원에서 두 번째로 큰 병동이다. 주요 진단명은 뇌출혈, 골절, 뇌경색 등으로, 고령의 환자가 많아 낙상 고위험군인 환자가 많은 편이다. 게다가 병동의 안쪽이 꺾여있는 구조여서 간호사실에서 안쪽 병동까지 접근하는 데에 긴 동선과 시간이 필요하다.""
1.3. 각 단계별 활동
1.3.1. 근본원인 분석 준비
근본원인 분석 준비단계에서는 사건발생보고서 작성, RCA 팀 구성, 근본원인분석 교육, 팀 목표 설정 등의 활동이 이루어진다.
첫째, 사건발생보고서를 작성하여 근본원인 분석의 기초 자료로 활용한다. 사건발생보고서에는 환자 정보, 사건 내용, 현장 상황 등이 포함된다.
둘째, RCA 팀을 구성한다. RCA 팀에는 환자안전 전담부서 부서장, 환자안전 전담인력, 간호팀장, 해당병동 수간호사, 환자 담당간호사 및 주치의, 의료기기 담당자 등이 참여한다. RCA 팀은 근본원인분석과 개선계획 수립, 개선활동 수행, 모니터링 및 평가 등의 역할을 수행한다.
셋째, 근본원인분석 교육을 실시한다. 이를 통해 팀원들이 사건의 발생과정을 이해하고, 표면적 원인과 잠재적 원인을 발견할 수 있다. 또한 프로세스 원인 및 시스템적 원인 개선을 통해 유사사례 발생을 예방할 수 있다.
넷째, 팀 목표를 설정한다. 사건의 발생과정 이해, 표면적 원인과 잠재적 원인 발견, 프로세스 원인 및 시스템적 원인 개선을 통한 유사사례 발생 예방 등을 목표로 한다.
이와 같은 근본원인 분석 준비 단계를 통해 체계적이고 효과적인 근본원인 분석이 이루어질 수 있다.
1.3.2. 근접원인 찾기
근접원인 찾기에서는 문제 발생과정을 확인하기 위해 문제의 발생 원인을 분석한다. 이를 통해 근접원인을 파악하고 근본원인을 도출하는 데 도움이 된다.
본 사례의 근접원인 찾기 단계에서는 낙상사고의 발생과정을 흐름도(flow chart)로 작성하여 구체적인 원인을 탐색하였다. 흐름도를 통해 확인한 바, 환자가 사이드레일을 내린 채로 침대에 앉아 있다가 신발정리를 하다가 넘어진 것이 사고 발생의 근접원인으로 나타났다. 또한 환자 활력징후 측정, 낙상 발견 및 대응 등의 과정에서도 문제점이 발견되었다.
구체적으로 살펴보면, 환자는...
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