본문내용
1. 대상자 사례연구
1.1. 자료수집
1.1.1. 개인력(인적사항)
대상자의 이름은 제공되지 않았지만, 성별은 여성이며 나이는 제공되지 않았다. 대상자의 주소는 기록되지 않았으며, 직업은 주부인 것으로 나타났다. 대상자의 입원일시는 2019년 1월 17일이며, 입원경로는 외래로 내원한 것으로 확인되었다. 대상자의 진단명은 Cerebral infarction으로 기록되어 있다. 정보제공자에 대한 정보는 제공되지 않았다.
1.1.2. 현병력
대상자는 2019년 1월 17일 AM6:30 아침 식사 후 화장실에서 소변을 보러갔으나 나오지 않아 들어가 보니 물을 내리지 못하고 가만히 있으며 의사소통이 되지 않는 증상이 발생하였다. 이로 인해 mental change와 Rt. side weakness를 주호소로 본원 응급실에 내원하였으며, 응급실에서 r/o seizure 진단을 받고 intensive care를 위해 EICU에 입실하였다."
1.1.3. 과거력
대상자의 과거력은 다음과 같습니다.
2014년에 양안 백내장 수술을 받았고, 2015년에 고혈압을 진단받아 현지 병원에서 약물 치료를 받았습니다. 2017년에는 우측 무릎의 연골 시술을 받았으며, 2018년에 담낭 결석과 만성 담낭염, 담낭암이 발견되었습니다. 또한 2018년에 당뇨병을 진단받고 본원에서 약물 치료를 받고 있었습니다.
1.1.4. 가족력
대상자의 가족력은 없음이다.
1.1.5. 체계적인 문진(Review of system)
대상자는 건강지각 - 건강관리 양상에서 담배와 술을 피우지 않으며 알레르기가 없다고 하였다. 현재 사용하는 약물로 고혈압약, 당뇨약, 항암제를 복용하고 있다고 하였다. 일반적인 외모 관찰 결과 눈과 온몸이 노랗고 입술이 말라있으며 전신에 힘이 없이 늘어져 있는 것으로 확인되었다.
영양 ? 대사양상에서 치아는 정상이나 피부와 구강점막에 이상 소견이 있었다. 피부는 전신이 노랗고 각질이 많으며 구강점막은 어두운 분홍빛이 돌며 말라있고 각질이 있는 상태였다.
활동과 운동양상에서는 모든 일상생활활동에 완전 의존 상태인 것으로 나타났다.
사정 ? 의식수준은 deep drowsy 상태였고, 동공반사가 문제 없었으며 체온이 따뜻하고 부종은 없었다. 호흡음은 coarse하고 분비물 색깔은 yellow이며 점도가 thick한 상태였다.대상자는 건강지각-건강관리 양상에서 담배와 술을 피우지 않으며 알레르기가 없다고 하였다. 또한 고혈압약, 당뇨약, 항암제를 현재 복용하고 있음을 확인할 수 있었다. 일반적인 외모 관찰 결과 눈과 온몸이 노랗고 입술이 말라있으며 전신에 힘이 없이 늘어져 있는 모습이었다.
영양 ? 대사양상 사정에서는 치아는 정상이나 피부와 구강점막에 이상 소견이 있었다. 피부가 전신이 노랗고 각질이 많았고, 구강점막은 어두운 분홍빛이 돌며 말라있고 각질이 있는 상태였다.
활동과 운동양상에서는 모든 일상생활활동에 완전 의존 상태인 것으로 나타났다.
사정 ? 의식수준은 deep drowsy 상태였고, 동공반사가 문제 없었으며 체온이 따뜻하고 부종은 없었다. 호흡음은 coarse하고 분비물 색깔은 yellow이며 점도가 thick한 상태였다.
이를 통해 대상자의 건강지각, 영양대사, 활동운동, 사정의 다양한 영역에서 확인된 객관적 정보들을 통해 대상자의 전반적인 건강 상태를 파악할 수 있었다.
1.1.6. 신체검진(Physical examination)
대상자의 신체검진(Physical examination) 내용은 다음과 같다.
전반적인 상태로는 활력징후(141/71, 97, 23, 37.3/ 98%), 신장(157), 체중(62)이 확인되었다. 전반적인 모습에서 대상자는 체중변화, 허약감, 피로감이 있어 보이며 노란빛의 피부색 변화와 피부가 건조한 상태이다.
머리와 관련해서는 외상이 없고 두통도 없는 것으로 관찰되었다.
눈 검진에서는 시력에 특이사항이 없었고 안경이나 렌즈 착용도 없었으며 눈 통증이나 기타 증상도 없었다.
코와 관련해서는 후각, 외상, 염증, 비출혈, 분비물 등의 증상이 없었다.
귀 검진에서는 청력, 현훈, 이명, 통증, 분비물 등의 증상이 관찰되지 않았다.
구강 검진 결과 미각, 혀의 통증이나 색 변화, 잇몸출혈, 염증, 궤양, 충치, 의치 등의 이상 소견은 없었다.
목 부위에서는 연하곤란, 쉰 목소리, 림프절 비대, 갑상선 비대 등의 증상이 관찰되지 않았다.
심장 및 폐와 관련해서는 흉통, 심계항진, 호흡곤란, 기좌호흡, 기침, 객담 등의 증상이 없었다.
위장관계 검진에서는 식욕부진, 소화장애, 복부팽만, 오심, 구토,...
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