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"장기요양보험법" 검색결과 261-280 / 11,614건

  • [보건복지부] 장기요양인정서
    ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제6호서식] 발급번호 :발행일 :장기요양인정서성 명생년월일장기요양인정번호장기요양등급유효기간장기요양급여의 종류 및 내용장기요양등급판정위원회 ... 를 제시하여야 합니다.2. 「노인장기요양보험법」 제40조제2항에 따라 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람은 본인부담금이 면제되고, 「노인장기요양보험법」 제40 ... 이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간 동안에 공단에 신청해야 합니다.7. 장기요양급여의 종류 및 내용이“가족요양비”인 경우 「노인장기요양보험법」제27조의2 및 같은 법 시행규칙 제21조의3에 따라 지급계좌를 특별현금급여수급계좌로 신청·변경 할 수 있습니다.
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 장기요양기관 지정서
    ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제20호서식] 제 호장기요양기관 지정서장기요양기관명:장기요양기관기호:소 재 지 :장기요양기관의 장: 생년월일 :(법인의 대표자)제공 가능 ... 한 장기요양급여의 종류 및 형태 :장기요양기관 지정 유효기간:「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조제6항에 따라 장기요양기관으로 지정합니다.년 월 일○○○ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 대리인 지정서
    ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제9호서식] 대리인 지정서신청인(본인)성 명주민등록번호-주 소전화번호(휴대전화 )대리인성 명주민등록번호-주 소전화번호(휴대전화 )「노인장기요양 ... 보험법」 제22조 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 위의 사람을 장기요양인정 신청, 갱신신청 또는 장기요양등급의 변경신청, 급여종류 또는 내용의 변경신청 등에 대한 대리인 ... 으로 지정합니다.년 월 일○○○ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장직인국민건강보험공단 이사장귀하210mm×297mm[백상지 80g/㎡]
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 장기요양기관 현황통보서
    ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제27호서식] 장기요양기관 현황통보서(앞쪽)① 장기요양기관명② 장기요양기관 기호③ 기관의 장(대표자)성명생년월일④ 장기요양기관 주소전화번호 ... )팩스번호)⑤ 기관의 장(대표자) 집주소전화번호)휴대전화)⑥ 사업자등록번호⑦ 장기요양 급여비용 수령금융기관금융기관명예금주계좌번호「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 장기요양 ... 기관현황을 통보합니다.년 월 일장기요양기관의 장(대표자)(서명 또는 인)국민건강보험공단이사장귀하신청(신고)인제출서류없 음수수료없 음담당 직원확인사항사업자등록증행정정보 공동이용 동의
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 심사청구서
    ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제32호서식] 심사청구서※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.(앞쪽)접수번호접수일처 ... 청구의취지 및 이유(여백부족시 별지 사용)「노인장기요양보험법」 제55조제1항 및 같은 법 시행규칙 제39조제1항에 따라 국민건강보험공단의 처분에 대하여 위와 같이 심사를 청구 ... 는 자료210mm×297mm[백상지 80g/㎡](뒤쪽)작성방법 및 유의사항① 장기요양인정 및 등급, 장기요양급여, 부당이득, 장기요양급여비용, 장기요양보험료 등에 관하여 국민건강보험공단
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 장기요양기관 변경사항통보서
    ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제28호서식] 장기요양기관 변경사항통보서(앞 쪽)① 장기요양기관명② 장기요양기관기호③ 기관의 장(대표자)④ 생년월일⑤ 소재지⑥ 전화번호⑦ 변경 ... 사항구분변경 전변경 후변경일? 장기요양급여비용 수령계좌번호? 사업자등록번호「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 위와 같이 장기요양기관현황이 변경되었기에 통보합니다.년 월 ... 일장기요양기관의 장(대표자)(서명 또는 인)국민건강보험공단이사장귀하신청(신고)인제출서류장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 장기요양기관 (폐업, 휴업, 지정 비갱신) 신고서
    ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제26호서식] 장기요양기관 ([ ] 폐업 [ ] 휴업 [ ] 지정 비갱신) 신고서※ 아래의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라 ... 까지⑩ 폐업ㆍ휴업ㆍ지정 비갱신 사유⑪ 연락처(폐업ㆍ휴업ㆍ지정 유효기간 만료 후)성명: 전화번호:주소:「노인장기요양보험법」 제36조제3항 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 폐업 또는 휴업 ... 가장기요양기관 설치신고증명서(폐업의 경우에만 제출합니다)4. 「노인장기요양보험법」 제35조의2에 따른 장기요양기관 재무회계에 관한 서류 중 결산보고서 1부작성방법① ∼ ③: 장기
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 개인별장기요양이용계획서
    ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제7호서식] 장기요양인정번호 L0000000000 -(이용계획서번호)개인별장기요양이용계획서본 서식은 수급자가 장기요양급여를 원활히 이용할 수 ... 내용수급자 희망급여유 의 사 항장기요양 이용계획 및 비용(급여비용 기준일 : 0000-00-00)급여종류횟 수장기요양급여비용본인부담금주회원원월회원원합계원원복지용구☎000-0000-0000지사담당자년 월 일국민건강보험공단 이사장직인 ... 있도록 발급하는 이용계획서로 장기요양기관과 급여계약 체결 시 제시하시기 바랍니다.성 명생년월일장기요양등급등급인정유효기간재가급여(월 한도액)1개월당원본인부담율(%)※ 발급일 기준
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 장기요양급여 제공 계획서(방문요양, 방문목욕, 방문간호)
    ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호의3서식] 장기요양급여 제공 계획서(방문요양, 방문목욕, 방문간호)※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상 ... 방문요양방문목욕방문간호⑤급여제공계획 내용목표방문요양방문목욕방문간호급여종류장기요양필요영역장기요양세부목표장기요양필요내용세부 제공내용횟수시간작성자종합의견총괄 확인자「노인장기요양보험법 ... 」 제27조 및 같은 법 시행령 제13조, 같은 법 시행규칙 제21조의2에 따라 수급자의 장기요양급여 제공 계획서 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다.년 월 일장기요양기관의 장(대표자
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 장기요양급여 제공 계획서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호)
    ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호의4서식] 장기요양급여 제공 계획서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호)※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상 ... ⑤급여제공계획내용목표장기요양필요영역장기요양세부목표장기요양필요내용세부 제공내용횟수시간작성자종합의견총괄 확인자「노인장기요양보험법」 제27조 및 같은 법 시행령 제13조, 같은 법 시행규칙 ... 제21조의2에 따라 수급자의 장기요양급여 제공 계획서 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다.년 월 일장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인)동의자 (서명 또는 인)국민건강보험
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 의사소견서 발급의뢰서
    ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제3호서식] 의사소견서 발급의뢰서※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다.※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.발급번호보완 서류 제출 필요 ... 의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람(10%)[ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람(면제)「노인장기요양보험법」제13조제1항ㆍ제20조제1항 및 같은 법 ... 시행규칙 제2조제3항에 따라 위와 같이 의사소견서 발급을 의뢰합니다.년 월 일국민건강보험공단이사장직인※ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조제4항에 따라 의료기관에서는 상기 발급
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서
    ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] 장기요양기관 입소·이용의뢰서※ 어두운 란은 신청인이 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.발급번호발급일신청인 ... 번호(또는 휴대전화번호)비용부담주체특별자치시·특별자치도·시·군·구협약번호급여개시일「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조제6항에 따라 위 수급자의 귀 장기요양기관 입소·이용을 의뢰 ... (수급자)성명생년월일장기요양등급장기요양인정번호주소전화번호(또는 휴대전화번호)보호자성명신청인과의 관계전화번호대리인성명주민등록번호유형[ ] 1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 장기요양기관 변경지정 신청서
    ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호의2서식] 장기요양기관 변경지정 신청서※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않 ... [ ]시설현황 [ ]인력현황[ ]장기요양급여의 종류 [ ]장기요양급여의 형태⑧ 변경내역변경 전변경 후변경일「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위 ... 고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.(앞쪽)접수번호접수일처리기간7일장기요양기관의 장① 성명② 생년월일③ 주소(전화번호: )④ 장기요양기관명⑤ 장기요양기관기호⑥ 전화번호⑦ 변경사항
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 장기요양급여 제공 제한 처분 통보서
    ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제28호의4서식] 장기요양급여 제공 제한 처분 통보서연번기관명(급여 종류)기관기호처분대상 종사자(생년월일)소재지위반내용처분내용처분기간조사주체
    서식 | 1페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호)
    ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호의2서식] 장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호)※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상 ... )계 약 일급여개시일계약기간 ~③급여계약내용급여 종류월서비스 분류급여비용횟수/월금액/월합계(원)④비 급 여계약 내용항목기간단가/일개수(또는 횟수)/월금액합계(원)「노인장기요양보험법 시행 ... 에 대한 총 급여비용을 적습니다.- 합계: 계약기간 내 월별 금액의 합계를 적습니다.④ 비급여 계약내용- 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 장기요양기관 변경신고서
    ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제23호서식] 장기요양기관 변경신고서※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않 ... 기관의 명칭ㆍ소재지 [ ]법인대표자[ ]입소(이용)정원⑧ 변경내역변경 전변경 후변경일「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경사항을 신고 ... 고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.(앞쪽)접수번호접수일처리기간7일장기요양기관의 장① 성명② 생년월일③ 주소(전화번호: )④ 장기요양기관명⑤장기요양기관기호⑥ 전화번호⑦ 변경사항[ ]장기요양
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 방문간호 간호조무사 교육기관 지정서
    ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제9호의3서식] (앞 쪽)제 호방문간호 간호조무사 교육기관 지정서기관명:소재지:대표자:교육생정원:「노인장기요양보험법 시행규칙」 제11조의2제
    서식 | 2페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
  • [보건복지부] 장기요양급여 제공자료 (공단이관, 자체보관)신청서
    ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] 장기요양급여 제공자료[ ]공단이관[ ]자체보관신청서※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.(제1쪽 앞면 ... 자비 고성 명(인)(인)전화번호「노인장기요양보험법」 제36조제6항 및 같은법 시행규칙 제28조의2에 따라 위와 같이 장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 [ ]자체보관 신청서를 제출 ... ?결 재?접수증 교부신청인관할 지사관할 지사관할 지사관할 지사■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식][첨부서류 1](제2쪽)장기요양급여 제공자료 이관 목록표 ( 년도)구
    서식 | 4페이지 | 무료 | 등록일 2023.03.13
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2025년 08월 31일 일요일
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