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투약오류사례 환자안전사례 투약오류 QI

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"투약오류사례" 검색결과 221-240 / 1,534건

보건의료 팀 간 협력보고서

한다.. 내시경 환자 투약오류로 식물인간…의료진 벌금형 (medicaltimes.com)]2013년 6월 22일 수원의 검진센터에 내원한 환자는 과거 내시경을 받았을 당시 목에 통증 ... 및 부작용에 대하여 제대로 확인 하지않은 채 약물을 투약하여 환자는 호흡 곤란을 호소하다 식물인간 상태에 빠지게 된 사례이다.2. 사례와 관련하여 원인 분석(2가지 이상)① 확인 ... 된 지식에 대하여 충분한 지식을 습득한 뒤 환자에게 처방되었어야 하는데 다른 사람의 말만 듣고, 제대로 알아보지 않은 채 그대로 처방하여 일어난 투약사고라고 생각한다.3. 사례

리포트 | 12페이지 | 2,500원 | 등록일 2024.01.26

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간호관리학, 병동QI 투약오류, 환자안전QI (자세함, A+받은과제)

가능한 보고서를 제작한다.3. 투약오류 예방을 위한 동영상을 제작 및 배포하여 교육한다.투약오류 보고 활성화 및 예방 활동 교육 동영상을 제작하여 전 병동에 배포- 사고사례 또는 ... 간호관리학2- 투약오류, 환자안전 QI -1. 간호단위 수행하는 QI 관련 주요 업무 내용을 확인한다.활동 영역□ 진료과정개선 □ 간호업무개선 □ 행정업무개선■ 환자안전 □ 진료 ... 표준화주제병동에서의 투약오류 감소를 위한 예방활동QI 10단계 (FOCUS PDCA)구체적 내용Find1. 활동의 필요성 : 주제선정배경투약은 환자의 질병예방과 치료에 필수적인

리포트 | 8페이지 | 3,500원 | 등록일 2024.02.09 | 수정일 2024.11.25

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기본간호학 보고서( 환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여에 대한 고찰 )

을 확인하는 과정에서 투약의 실수를 범하지 않았을 것이다.사례를 분석해보면 간호사의 투약 전 재확인이 부족하여 투약오류가 발생했음을 알 수 있다. 또한 사례가 응급실이라는 점에서 응급 ... 고 정신없는 상황에서도 오류 방지를 위해서는 5 right 확인은 필수적이다. 선정사례도 5 right을 지켰다면 충분히 예방 가능한 사례였다.네 번째, 기관은 주기적으로 투약 관련 ... 의 업무환경 변화가 꼭 필요하다는 생각이 들었다. 위에 적었듯이 투약오류는 자칫하면 환자의 사망에 이를 수도 있는 중대한 실수이기 때문이다.투약오류에 관한 사례를 분석하면서 5

리포트 | 7페이지 | 2,500원 | 등록일 2023.05.13

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B+받은 간호관리학 안전사고 사례 보고서

. 단서 인식 및 문제 정의위의 사례는 투약오류이다. 이는 다음과 같은 문제점으로 인해 발생했다고 설명할 수 있다.- 환자의 약이 바뀌었지만 간호사는 인지하지 못하고 그대로 투약함. ... 을 진행하는지 감시한다. 보고 시스템을 활성화하여 투약 오류를 적극적으로 개선하고 익명으로 사례 연구를 진행하여 의료진의 경각심을 높일 수 있다. ... . 환자 안전 사례대학병원에서 생후 9개월 아기에게 유산균 대신 ‘성인용 항경련제’를 투약하는 사고가 벌어졌다. 아이의 부모는 걱정되는 상황 속에서 병원 측의 태도에 마음의 상처까지 입

리포트 | 6페이지 | 3,000원 | 등록일 2024.01.26

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간호 국내외 창업과 발명 사례 분석보고서

위해 다른 색상의 튜브를 사용하는 아이디어를 얻어 2003년에 개발하였다.- 사례 선택 이유 : colorsafe IV 라인은 의료사고 중 많은 투약오류 발생 시 병원의 위험 ... 사고가 난 사례를 보아 주사기로 인한 감염위험성을 인지한 상태였다. 또한 많은 환자에게 투약하는 간호사의 역할로서 사용이 간편하고 안전하게 대상자에게 정확한 용량의 투약이 가능 ... 과 책임을 줄여줄 수 있다는 장점이 있기 때문이다. 통계에 따르면 미국에서 매년 770,000명 이상이 투약오류로 영향을 받는다. 투약 오류의 50%이상이 정맥주사인데, 정맥주사는 감염

리포트 | 3페이지 | 2,500원 | 등록일 2024.12.31 | 수정일 2025.02.12

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A+간호관리학저널리뷰_의사소통과 투약 안전_매우꼼꼼

%는 약물 관련 사건을 경험한 것으로 나타났다. 이에 의료기관평가인증원에서는 투약오류 사례를 분석하여 의료기관에 주의 사항 및 권고 사항을 제공하고 있고, 간호대학에서는 시뮬레이션 ... 1) 연구 필요성간호사의 업무 중 많은 비중을 차지하고 있는 투약은 간호사가 중요하게 인지하고 있는 간호행위 중 하나이다. 간호사는 투약 오류가 발생하는 것을 최종적으로 방지 ... 하는 중요한 역할을 하므로 투약안전의 핵심이라 할 수 있다.그러나 임상간호사의 약 14%가 투약오류 경험이 있는 것으로 보고되었고, 입원 중 해를 입은 경험이 있는 환자의 약 30

리포트 | 6페이지 | 1,000원 | 등록일 2023.12.17

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A+자료_투약안전사고 관련 판례 분석

기본간호학2 보고서- 투약안전사고 관련 사례 -1. 판례 및 사건 개요< 대법원 2009. 12. 24. 선고 2005도8980 판결 _ 업무상과실치상 >종양 제거 및 피부 이식 ... 환자에게 근이완제인 베큐로니움 브로마이드를 투약하도록 처방한 것이다.그런데 위의 과정에서 몇 가지 문제점이 존재했다. 베큐로니움 브로마이드는 전신 근육을 이완시켜 수술을 쉽게 하 ... 에서 투약할 경우 치명적인 결과를 초래할 수 있는 약품이다.거기에 더하여, 위 약물은 이틀 전에 있었던 피해자의 수술에 사용되었던 약품인데, 수술 시에 투약된 실제 사용량과 수술

Non-Ai HUMAN
| 리포트 | 3페이지 | 1,500원 | 등록일 2022.05.06 | 수정일 2023.07.15

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투약오류 QI 보고서(Penicillin G potassium)

투약오류 QI 보고서(penicillin G potassium)과 목 명 :의료질 관리지도교수 :제 출 자 :제 출 일 :목 차Ⅰ.서론1. 사업의 배경(주제선정의 필요성)2 ... 의 배경(주제선정의 필요성)투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각 ... , 2017).투약오류와 약물 위해사건은 응급실을 비롯한 다양한 공간에서 발생할 수 있으나 중환자실은 특히 이러한 오류가 빈번하게 보고되는 대표적인 공간이다(Classen et al

리포트 | 9페이지 | 2,500원 | 등록일 2024.12.04 | 수정일 2025.06.13

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간호관리 의료사고 보고서

을 제시한다.사례 분석 및 개선 방안사례 1: 투약 오류 ? 8세 환아의 항암제 오류 주사로 인한 사망사건 요약경북대병원에서 정맥 투여해야 할 항암제 ‘빈크리스틴’을 척수강 ... : 고위험 약물 투여 시 3인 이중 확인 체계(의사, 간호사 2인)를 마련하고, 각 확인 절차를 기록하는 표준 절차를 도입.결과적 접근: 투약 오류 발생률을 매달 평가하고, 평가 결과 ... 를 토대로 추가적인 프로세스 개선 방안 제시.사례 2: 수혈 오류 ? 혈액형 확인 실패로 인한 사고사건 요약서울 중랑구 소재 병원에서 야간 근무 중 혈액형이 다른 혈소판을 환자

리포트 | 2페이지 | 1,000원 | 등록일 2024.11.04

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CDSS 보완 및 개발

< 투약오류 예방 위한 임상의사결정지원시스템 CDSS 보완 및 개발 >1. 기술의 필요성 및 사례투약 오류란 의사의 처방에서부터 약사의 조제, 간호사의 투여 등 일련의 과정 ... 2019년 자료에 따르면 투약 오류로 분류된 보고 건수 중 처방 오류가 가장 많았고 투여 오류, 조제 오류, 기타 순이었다.2018년의 처방 오류 사례 중, 한 입원 환자의 경우 ... 호중구 수 감소 증상이 발생하였으며 결국 MTX 과용량에 의한 혈소판 감소증으로 인해 사망한 바 있다. 병원에서는 이와 같은 투약 오류를 예방하기 위해 PDA 사용, 기초수액

리포트 | 7페이지 | 4,000원 | 등록일 2025.05.27

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투약 오류 사건과 그에 관한 소감문 (2015고단7560 판결)

상 주의의무가 있었다. 그럼에도 투약과정에서 5rights 준수 의무를 다하지 못한 피고인의 과실과 그로 인한 피해자의 사망이 모두 인정되었다.소감문이번 사례를 조사하며 간호수행 시 ... 투약 오류의 심각성에 대하여 절실하게 깨달았다. 투약 오류는 환자의 생명과 직결되는 문제이고, 그러기에 예비 간호사로서 투약 시 필요한 예방적 기술과 지식을 배워야 할 책임이 있 ... 다. 그러나 위 사건에서 간호사는 투약의 기본원칙 중 일부를 불성실하게 이행했고 그 결과 사고로 이어졌다. 단순하게 볼 때는 찰나의 실수였으나 그 작은 실수가 투약오류로 이어졌

리포트 | 3페이지 | 1,500원 | 등록일 2025.06.23

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임산부와 관련된 안전간호 보고서

나 임부는약물을 통해 태아와 모체에 영향을 준다. 본 연구를 통해 임산부에게 발생하는 투약오류 사고와 그 사고가 발생한 이유, 해결방안, 예방법을 통해서 임산부에게 사용할 수 있 ... 는 약물을 구분해 투약함으로 약물에 대해 이해 함과 동시에 숙지한다.Ⅱ. 본론1. 임산부와 관련된 안전사고 사례와 임산부 관련 약물임산부와 관련된 안전사고 중 첫 번째 사례는 12주 ... 다. 병원 측에서도 100% 의료 과실을 인정하면서 아기에게 문제가 생길 시 인과관계가 입증되면 모든 책임을 지겠다고 하며 약물 오류 투약한 간호사도 다른 보직으로 이동시키겠다고 하

리포트 | 4페이지 | 2,000원 | 등록일 2024.04.16

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투약오류 감소 QI활동 (FOCUS PDCA)

에 올려둔 후 사라진 사례를 본 적이 있다. 이 외에도 주사제 PDA 미사용, 수액 속도 주입 오류, Infusion pump 용량 오류 등의 사고가 발생하고 있다.투약 간호업무 ... 투약오류 감소QI활동 보고서보건의료환경의 빠른 변화로 인해 기존에 취해왔던 업무 관행이나 과거의 방식으로는 시대적 요구에 대처할 수 없게 되어 의료나 간호에서 모두 질 향상이란 ... 다.FOCUS PDCA는 미국병원법인(Hospital Corporation of America)에서 개발한 QI과정으로 총 9단계 과정으로 이루어져 있다. 투약오류 감소를 주제로 환자의 안전

리포트 | 5페이지 | 3,000원 | 등록일 2024.08.16

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안전간호보고서, 안전사고간호보고서_아동간호학레포트_A+

을 투약하여야 한다. 5right는 투약 오류 예방을 위해 간호사가 할 수 있는 가장 쉬운 활동이다. 그치만 해당 사례는 5right를 확인하지 않고 투약하여 정확한 용량과 투여 ... 경로를 지키지 못 하였고, 이로인해 대상자는 사망에 이르게 되었다.사례의안전사고 예방을 위한보고체계 및 간호활동보고 체계간호 활동? 투약오류예방시스템(투약 바코드 시스템, 약물용량 ... 마련 위해 활용(「환자안전법」 제14조)사례 분석안전사고와 관련된 단서안전사고의 원인? 수행해야 할 업무가 많아 투약 전 5right 확인하지 않았다.? 네뷸라이저용 에피네프린 5

리포트 | 2페이지 | 1,500원 | 등록일 2023.11.08 | 수정일 2024.01.25

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A+++의료 오류의 사례와 개선 전략 A+++

사례는 투약 오류이다. 투약 오류란, 환자의 진단, 치료, 질병 예방을 위해 간호사가 직접 환자에게 제공하는 치료적 간호로서 투약업무와 관련된 부적절한 결과를 초래하거나, 초래 ... 할 가능성이 있는 경우이다. 본 사례는 투약 오류 중에 투여방법 오류에 해당하는데, 투여 방법 오류란 처방된 방법, 혹은 투여경로와 다른 방법이나 경로를 이용해서 투여하는 경우이 ... 를 통해 약물유해사례 발생 빈도가 3배 감소했고 결과적으로 환자가 겪는 위해가 줄어들었으며 비용이 유의하게 절감되었다. 이 방법은 투약 오류 감소 전략으로 가장 강력한 방법 중 하나

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| 리포트 | 4페이지 | 2,500원 | 등록일 2022.05.07 | 수정일 2023.04.23

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간호관리(투약오류 개선방안) 보고서

옆에 두고 도움을 받을 수 있 도록 하고, 사례에 대한 교육자료를 개발한다. ‘투약오류 상황’에 대한 역할극을 video로 촬영한 후 팀 전체 간호사와 공유함으로써 투약오류에 대한 ... 간호사의 투약오류 개선방안목 차Ⅰ. 팀빌딩1Ⅱ. 서론2Ⅲ. 본론2Ⅳ. 결론7참 고 문 헌8조원명팀 내 역할업무 분담리더회의 진행, PPT 제작팀활동 보조자리더, 일정 관리자 업무 ... 제주대학교 병원에서는 코로나 바이러스에 감염된 12개월 영아가 간호사의 투약오류로 숨진 사건이 발생했다. 재택 치료를 받던 중 호흡곤란이 심해져 내원한 아동은 호흡기 치료를 받

리포트 | 10페이지 | 3,000원 | 등록일 2023.03.02 | 수정일 2023.05.13

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환자안전, 낙상관리, 당뇨병

거나 의사소 통을 할 수 없는 경우 보호자에게 확인할 수 있다.< 그림2) 환자확인시점 >〈 환자확인 오류에 관한 사례 〉▶55세 여자가 우측 무릎 관절 전방십자인대파열로 입원 ... 에서 좌측 무릎에 수술이 되어 있는 것을 확인하였다. 위 사례는 정확한 환자확인이 되지 않아 오류가 발생하였다.이와같이 이러한 환자확인 오류가 발생하는 상황은 동명이나 유사이름 ... 는 영향" 가정간호학회지, P: 285~294?건강보험심사평가원?그림1,2 출처: 대한간호협회 (환자안전간호)2. 안전한 투약관리1) 투약오류의 정의(1) 투약오류

리포트 | 19페이지 | 2,000원 | 등록일 2024.01.23

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[A+ 여성간호학실습] 간호윤리 사례 보고서(윤리강령과의 연관성 및 해결방법 포함)

rights에서 정확한 용량을 계산하지 못했다. 동료 간호사가 자신의 투약오류에 대해 한번만 넘어가달라는 부탁은 ‘안전한 간호 제공’과 상충하는 윤리적 문제입니다.4) 윤리적 문제 ... 해결방법먼저, 동료 간호사의 “한번만 넘어가달라”는 부탁은 절대 들어주어서도 안 되며 있을 수도 없는 일이다. 동료간호사의 투약오류에 따른 환자의 상태를 사정한 후 적절한 조치 ... 를 취한다. 그 후에 동료간호사의 투약오류를 수간호사에게 보고하고 투약오류 발생 후 환자의 상태를 자주 관찰하고 기록하며 부작용 발생을 예방한다. 만약 문제가 일어날 경우를 대비

리포트 | 2페이지 | 1,000원 | 등록일 2024.03.10

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간호관리학 환자안전 사건 분석 보고서

았다.? 투약오류로 인해 환자에게 부정맥이 발생하였다.해당 사건사례의 해결점? 투약 오류로 인한 환자안전사고를 예방하기 위해서는 정확한 환자(Right Patient), 정확한 의약품 ... 로 이송해 경과를 관찰했다. 다행히 환자는 큰 이상 없이 회복했다.해당 사례에서 문제가 된 부분? 환자에게 혈압강하제를 투여하기 전에 투약의 기본 원칙(5 Right)을 지키지 않 ... 에게 정확하게 재확인하는 게 필요하다.? 산만한 주위 환경에서 투약 오류가 빈번하게 발생하고 있어 업무 방해 상황을 최소화해 투약 오류가 발생하지 않도록 적절한 업무 환경을 조성

리포트 | 4페이지 | 1,500원 | 등록일 2024.01.06

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여성간호학실습 안전보고서

이 강조되며, 욕창 예방을 위해 주기적인 체위 변경과 피부 사정이 필요하다.④약물 안전 관리간호사는 병원 내에서 투약 오류 발생 위험이 가장 높은 직군이므로, 7가지 정확한 투약 ... , 환경, 절차 등)를 표시하며, 각 범주 아래에 구체적인 1차, 2차 원인을 가지 형태로 도출하여 작성한다.RCA와 Fishbone Diagram은 근접 투약 오류와 같은 실제 환자 ... (Recommendation): 제안하는 해결방안이나 요청이 도구는 병동에서의 투약 오류, 낙상, 검사 전달 지연 등 다양한 상황에서 활용될 수 있으며, 실습생을 포함한 모든 간호

리포트 | 10페이지 | 3,000원 | 등록일 2025.07.04

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