[간호학]케이스스터디-담낭염

소개

성인간호 실습때 study한 케이스 입니다.
성적도 우수하게 받았고
14페이지에 걸쳐 환자의 history taking과 간호진단에 대하여 썼습니다.
많은도움 되세요^^

목차

간호력 (Nursing history taking)
1. 일반적 사항
2. 건강력
3. 현재의 건강 문제
3. 신체검진(physical examination)
4. 영양
5. 개인위생
6. 대인관계 및 의사소통
7. 정서적 상태
8. 규칙적인 운동 실시 여부
9. 수면과 휴식
10. 성기능
11. 영적욕구
<간호 과정>
대상자에게 내릴 수 있는 진단
#1. 질환과 관련된 통증
#2. 질환과 관련된 고체온
#3. 수술과 관련된 지식부족

본문내용

간호력 (Nursing history taking)
1. 일반적 사항
환자이름 : 김OO 나이 : 65세 성별 : 남
입원일자 : 2006.11.19 자료수집일 : 2006.11.19 ~ 11.21
병실 : 소화기내과 1609 교육정도 : 고졸 종교 : 천주교
흡연 : 유 흡연력 : 1갑/일 흡연기간 : 15년
음주 : 유 음주량 : 1~2병/일 음주기간 : 15년
진단명 : CBD(common bile duct) stone with acute cholecystitis, GB(gall bladder) stone
수술일 : 2006.11.22 수술명 : laparoscopic cholecystectomy(복강경 담낭 절제술)
정보제공자 : 본인
- 입원간호
입원경로 : 응급실 입원방법 : 눕는 차
BP : 110/70mmHg P : 96회/분 R : 18회/분 T : 37.2℃
Ht : 171cm Wt :65.3 kg ABO : B+

2. 건강력
1) 가족력
① 가족 구성원 : 대상자(김OO, 65세) 대상자의 배우자와 2녀
② 환자에게 가장 영향을 줄 수 있는 사람 : 대상자의 배우자
③ 건강문제에 영향을 주는 가족 습관 : 음식을 맵고 짜게 먹는 식습관, 가정 내에 일이 있 을 때면 항상 배우자에게 의논하고 상의함.
④ 유전성 질환 : 아버지는 돌아가시고, 어머니는 생존해 계시다.
당뇨(부친), 고혈압(부친, 모친)

2) 과거력 : 00년 hearing loss(이명), 5년전 건강검진시 GB stone(치료안함), 2년전 HTN 진단 받고 현재 Local에서 처방된 self medication 복용 중.
3. 현재의 건강 문제
1) 주증상 : RUQ pain, epigastric pain, fever
평소 매일 소주 1~2병 마시는 heavy alcoholics로 내원전일 저녁 복부통증이 있어 응급을 통해 입원함
2) 발병일 : 2006.11.19
3) 진단명 : CBD(common bile duct) stone

참고자료

· REFERENCE
· 간호진단과 간호중재 / 최영희, 이향련 외 / 현문사 203p.~210p.
· 진호진단과 이론적근거 / 최정신 편역 / 현문사 269p.~272p.
· 간호진단과 간호중재 / 김소야자 외 / 수문사 p.263~p.264, p.773~p.775