모성간호학실습 4학년 최종 case, A+

소개

4학년 1학기 모성병원으로 실습 나가 작성한 case report입니다. 간호진단은 1. 조기파막으로 인한 감염 위험성, 2. 분만 후 진통과 관련된 수면장애, 3. 태아 위험가능성에 대한 공포와 관련된 불안 이렇게 3가지와 그에 따른 간호사정, 계획 및 이론적 근거, 수행 및 평가가 포함되어 상세하게 기록되어 있습니다. 4학년 보고서인 만큼 열심히 작성했고 신체사정과 대상자와의 의사소통을 통한 문진기록을 함께 기술했고 case study에서도 좋은 평을 받으며 A+받았습니다.

목차

1. 간호 사정 (문진 및 신체 사정 )
2. 분만진행과정(분만기록, 분만진행 사정, 신생아 사정 아프가점수포함)
3. 투여약물, 진행검사
4. 간호 과정(간호진단 3개, 진단별 간호수행 5개이상)
5. 자가 check list

본문내용

1) 가족력 (가족구성원, 특성, 환자와의 관계, 역할. 질병력 등 가족지도를 작성)
(1) 동거가족에 대한 건강력
아버지- DM
(2) 가족 산과력(Obstetrical History) - 다태임신(Multiple pregnancy), 제왕절개(C-Delivery)
어머니- C/sec

2) 임신과 관련된 정보
① 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병을 앓은 적이 있습니까?(예, 아니오)
언제- 2015년 11월 24일 어떤질병- 임신성 당뇨병 입원여부- 없음
합병증여부- 없음
② 과거 분만중 문제점은 어떤 것이었습니까?
‘이번이 초산입니다.’
③ 과거 특별히 앓은 질병이나 손상이 있었습니까?(전염병, 신체손상, 알러지, 기형등)
‘없어요.’
④ 월경력
초경시기 14세
월경주기 30~33일 기간 6일 양 조금 많음
(2) 현재 산과력
Ｇ 0 Ｐ 0 Ｌ 0 Ａ 0 (A.A 회/ Ｓ.A 회)
임신기간: 39+4주
마지막 월경일(L.M.P.) 2015.6.19 분만예정일(E.D.C.) 2016.4,7
․이슬 없음  있음 언제 월 일 시
․파막상태 없음 있음  언제 4 월 5 일 10시
․자궁수축 간격 10~12 분 기간 20 초
(3) 분만력

① 임신수용
-“이번 임신은 원하던(계획된) 임신입니까?”
“네 원하던 임신이에요.”

-“분만경험이 있는 경우, 그 분만에 대해 지금 기억나는 것은 무엇입니까?”
“분만 경험은 이번이 처음입니다.”

-“제가 어떤 것을 도와드리면 좋겠습니까?” (정서적지지, 신체적 지지를 모두 포함)

참고자료

· 없음